Existem métodos modernos de tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas na Polônia. Apesar disso, a taxa de sobrevida dos pacientes, especialmente aqueles com forma localmente avançada e inoperável da doença, ainda é muito baixa. Enquanto isso, sete em cada dez pacientes poderiam viver mais se fossem tratados de acordo com os padrões atuais. Conversamos com o prof. dr.hab. n. med. Jacek Fijuth, presidente da Sociedade Polonesa de Radioterapia Oncológica.
Professor, o diagnóstico de "câncer de pulmão" soa como uma frase para muitas pessoas. Quanto tempo os pacientes vivem em média após o diagnóstico?
Prof. Jacek Fijuth:Infelizmente, o câncer de pulmão está associado a um prognóstico ruim, principalmente porque é diagnosticado tarde demais. Cerca de um terço dos pacientes apresenta o terceiro estágio de avanço clínico, ou seja, a lesão é inoperável. Em 2013, apenas 10%. pacientes no terceiro estágio de avanço sobreviveram por cinco anos desde o diagnóstico, então este é um resultado muito ruim. No primeiro e segundo estágio de avanço, onde a lesão pode ser operatória, a sobrevida depende de muitos fatores clínicos, principalmente do avanço local, ressecção completa, envolvimento linfonodal e necessidade de tratamento adjuvante. No geral, a sobrevivência ao câncer de pulmão na Polônia melhorou um pouco, mas os dados de 2013 são o ponto de referência. É um câncer de diagnóstico tardio e os resultados satisfatórios do tratamento têm sido difíceis de obter até agora.
Quem fica doente com mais frequência, homens ou mulheres? E o número de pessoas doentes está diminuindo ou aumentando?
Atualmente, no caso de ambos os sexos juntos, é o câncer mais comum na Polônia e no mundo. E embora a incidência desse câncer seja um pouco menor nos homens, infelizmente está aumentando nas mulheres. Na Polónia, temos cerca de 22,5 mil. novos casos a cada ano. Prevê-se que em 2025 sejam 23,5 mil doentes anualmente com tendência ascendente. Vale ress altar que, no caso de ambos os sexos, também é a causa mais comum de morte. Então, tudo fala por si: o câncer mais comum, a causa mais comum de morte, os maus resultados do tratamento. Portanto, há algo a temer. O problema é que esse tumor está emem sua forma inicial, é praticamente assintomática, e os sintomas, se aparecerem, podem mimetizar outras doenças mais banais. Somente em sua forma avançada produz sintomas típicos como inflamação crônica, pneumonia recorrente, f alta de ar, tosse ou hemoptise.
Qual o diagnóstico desse câncer?
Qualquer pessoa que tenha sintomas relacionados ao pulmão deve consultar um clínico geral que deve encaminhar esse paciente a um pneumologista, ou seja, um especialista que lida com o tratamento de doenças pulmonares. A maioria dos pacientes com câncer é diagnosticada em departamentos pulmonares, onde o estágio do câncer também é determinado. É aqui que o diagnóstico deve ser feito.
Como parte do diagnóstico, são realizados vários exames, incluindo broncoscopia e exame microscópico, para confirmar que estamos lidando com câncer. Após a realização de um conjunto completo de exames diagnósticos, deve ser realizada uma consulta multidisciplinar, na qual se deve decidir qual a forma de tratamento mais adequada para o paciente. Tal conselho deve ser atendido por um pneumologista que também tenha conhecimento na área de tratamento farmacológico do câncer, além de um cirurgião torácico e um oncologista radioterapeuta.
Bem, infelizmente isso não acontece com frequência. A decisão de iniciar a quimioterapia em um paciente de terceiro estágio, por exemplo, geralmente é tomada pelo médico assistente. O tratamento começa em um departamento pulmonar, e o paciente recebe quatro, às vezes seis cursos de tratamento, e somente após o término da quimioterapia, o paciente é transferido para um centro estritamente oncológico.
Na Polónia, apenas alguns centros têm departamentos multidisciplinares, clínicas de pneumologia e oncologia. Um exemplo é o Centro de Oncologia de Varsóvia, onde existem clínicas de órgãos, onde tal diagnóstico e qualificação para tratamento é completo e adequado.
Vale lembrar que o câncer de pulmão é na verdade dois grupos de cânceres que são tratados de forma diferente. O primeiro grupo é o câncer de pulmão de pequenas células, onde a quimioterapia é usada principalmente e a radioterapia é de importância complementar. O segundo grupo é o câncer de pulmão de células não pequenas, representando 80-85 por cento. todos os casos.
Quais são as opções atuais de tratamento para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas?
Nas formas cirúrgicas, ou seja, no primeiro e no segundo estágio, onde essas lesões podem ser removidas, onde os linfonodos mediastinais não são afetados e as estruturas mediastinais não foram infiltradas, é realizada a ressecção cirúrgica. Em seguida, dependendo da situação, é administrado um tratamento adjuvante, geralmente quimioterapia. Em umno terceiro caso, o tumor não pode ser operado. Esse grupo de pacientes é muito diversificado, com tumores primários mais ou menos avançados, lesões nodais mais ou menos avançadas, onde o tumor está localmente avançado, mas não cruzou a borda torácica, e não há metástases à distância.
A grande maioria desses pacientes na Polônia é tratada de forma inconsistente com os padrões, ou seja, o tratamento começa com quimioterapia e, em seguida, o paciente é encaminhado para radioterapia. Este regime de tratamento é conhecido como tratamento sequencial. Esta estratégia de tratamento substituiu a radioterapia independente há vários anos. No entanto, do ponto de vista dos padrões atuais, esta é uma abordagem errada.
Já em 2010, foi publicada uma meta-análise, que mostrou que a radioquimioterapia simultânea, quando vários cursos de tratamento químico são administrados durante seis semanas de radioterapia, é muito mais benéfico para o paciente em relação ao tratamento sequencial. Basta combinar esses dois métodos e isso se traduz em uma melhora na sobrevida global. E é nas recomendações americanas, europeias e recentemente também polonesas que ela é considerada um padrão de conduta.
Há também pacientes cuja doença é diagnosticada no quarto estágio como doença metastática, com metástases à distância. Até recentemente, a forma básica de tratamento aqui era a quimioterapia. No momento, existem vários programas de medicamentos disponíveis, também na Polônia, que permitem aplicar - dependendo do perfil molecular - tratamento ou imunoterapia molecularmente direcionados.
Por que os pacientes não são tratados de acordo com as normas?
Isso se deve a vários fatores. O grande problema é que os casos de muitos pacientes não são discutidos em conselhos multidisciplinares, o que é uma base absoluta em oncologia. Após determinar o estágio de avanço, um grupo de pelo menos esses três especialistas em tratamento farmacológico, radioterapia e cirurgia deve discutir o caso e decidir sobre o curso de ação adequado. Entretanto, esses conselhos ou não acontecem ou são em número limitado, o radioterapeuta muitas vezes não tem influência no procedimento.
Uma certa porcentagem de pacientes no terceiro estágio de avanço após o tratamento químico pode ser operada, mas isso requer uma consulta inicial de um cirurgião torácico. Infelizmente, muitas vezes esse tratamento começa com quimioterapia na intenção de que seja possível realizar a cirurgia, mas acontece que esse procedimento, apesar da quimioterapia, era e é impossível de ser realizado, e isso fecha o caminho para o modernotratamento de consolidação com imunoterapia.
Vários anos atrás, foi lançado um estudo multicêntrico chamado PACIFIC, envolvendo várias centenas de pacientes. Seus resultados mostram que, graças ao uso de radioquimioterapia concomitante com imunoterapia de consolidação, a porcentagem de pacientes sobreviventes de 5 anos aumentou para 43%. contra 36 por cento após radioquimioterapia, sem tratamento de consolidação. Mas tanto no mundo quanto na Polônia, o programa de medicamentos exige que os pacientes qualificados para tal tratamento tenham radioquimioterapia simultânea. O tratamento sequencial fecha o caminho para a imunoterapia, ou seja, para este tratamento moderno, que é um padrão absoluto em todo o mundo nos Estados Unidos, Japão, Canadá e em toda a Europa Ocidental.
Nossas recomendações também dizem que o paciente deve ser submetido a radioquimioterapia simultânea, mas infelizmente a realidade está longe do ideal, pois para cerca de 2.000 pacientes - são estimativas baseadas nos dados de um consultor nacional da área de oncologia clínica - que seriam elegíveis para radioterapia e quimioterapia, após selecionar os pacientes que atendessem a esses critérios, cerca de 1.000 pacientes por ano deveriam receber radioquimioterapia simultânea, e cerca de 300 pacientes, ou seja, menos de 1/3 dos pacientes.
E os outros motivos?
Em primeiro lugar, a radioquimioterapia dura seis semanas, e se o paciente precisar de hospitalização - e esses pacientes muitas vezes têm doenças pulmonares sobrepostas, como asma, DPOC, insuficiência circulatória e fibrose pulmonar - não há como o NHF pagar transporte de paciente pulmonar para unidade de radioterapia. O regulamento do NHF favorece o tratamento combinado realizado em um centro, é mais caro. No entanto, não há regulamentação para recompensar a radioquimioterapia padronizada se for realizada em dois centros diferentes. Diante de tais barreiras, os centros pulmonares não estão interessados em subsidiar esse tratamento, por exemplo, na forma de cobrir os custos de transporte por várias semanas.
De qualquer forma, o próprio diagnóstico, que inclui uma série de procedimentos diferentes, muitas vezes tem um preço abaixo ou no limite dos próprios custos desses exames.
Outro problema é a resistência psicológica devido ao fato de que a radioquimioterapia tem um pequeno defeito na forma de reação à radiação do esôfago, que atravessa o mediastino. Em alguns ou uma dúzia ou mais de pacientes, uma intensa reação à radiação do esôfago pode ser um problema. Essa reação está associada à dor e dificuldade de deglutição e é comum na comunidade de oncologistas e pneumologistas que a radioquimioterapia simultânea seja muito tóxica.
ZLamento dizer que, apesar de os líderes da comunidade médica estarem a tentar promover este método de tratamento, porque se traduz numa muito melhor sobrevivência dos doentes e abre caminho para a imunoterapia, que é um grande avanço, há ainda o conhecimento sobre a eficácia deste tratamento e os benefícios dele decorrentes são insuficientes, constantemente nos deparamos com barreiras administrativas que dificultam a cooperação entre os centros ou a relutância ao próprio método devido ao medo excessivo de toxicidade.
Em muitos centros, os médicos também seguem o caminho mais fácil, porque os pacientes podem precisar de cuidados mais intensivos e mais caros. É importante ress altar que, do ponto de vista técnico, em todas as unidades de radioterapia na Polônia, é possível realizar a radioquimioterapia moderna, o que permite reduzir significativamente a toxicidade esofágica. Não deve haver nenhum problema com isso, mas apenas 1/3 dos pacientes recebem esse tratamento.
Senhor, professor, o que deve ser mudado, então, para que cada doente receba o tratamento correto? A Rede Nacional de Oncologia vai melhorar alguma coisa nesse sentido?
Educação constante é absolutamente necessária, especialmente no campo da biologia molecular, métodos diagnósticos e terapêuticos, bem como uma estreita cooperação multidisciplinar no campo dos métodos modernos de tratamento para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas.
Também espero que a Rede Nacional de Oncologia mude muito nesse aspecto. Trata-se de um novo conceito de funcionamento dos centros de oncologia, em certo sentido hierarquizado. A ferramenta para avaliar a regularidade do funcionamento desta rede são as chamadas medidas, ou seja, parâmetros por meio dos quais o funcionamento dos centros oncológicos é avaliado sob vários ângulos.
Um desses parâmetros é o uso de radioquimioterapia simultânea na indicação adequada. Caso o centro não utilize tal tratamento, as informações a respeito constarão no laudo, pois os centros terão que informar o tempo de diagnóstico dos pacientes, a integralidade dos diagnósticos realizados, a integralidade da consulta multidisciplinar e o tratamento utilizado - e se foi devidamente aplicado aos pacientes que uma determinada unidade organizacional passou por diagnóstico, bem como qual foi a eficácia desse tratamento, sua toxicidade e qual a segurança.
Esse conceito não agrada a todos, mas a rede vai disciplinar bastante os centros. Para os envolvidos na área da saúde, isso significará muito mais trabalho, mas em benefício dos doentes. E, na verdade, é para todos nós, porque, infelizmente, o câncer é uma doença da civilização, então devemos pensar que nãoapenas para as pessoas que estão doentes agora, mas também para aquelas que adoecerão no futuro.
PROF. DR HAB. N. MED. JACEK FIJUTH
Presidente da Sociedade Polonesa de Radioterapia Oncológica, chefe do Departamento de Radioterapia da Universidade Médica de Lodz e do Departamento de Telerradioterapia do Centro Regional de Oncologia e Hematologia de Lodz, membro do Comitê de Física Médica, Radiobiologia e Diagnóstico por Imagem da Academia Polonesa de Ciências, membro do Conselho Científico do Instituto Nacional de Oncologia. Professor académico, co-autor de mais de 150 publicações científicas e orientações polacas para o tratamento combinado no domínio dos cancros do sistema nervoso central, urinário e digestivo. Um dos autores do relatório "Radioquimioterapia simultânea no tratamento de pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas e inoperáveis."