Melanoma é uma neoplasia maligna que ainda é difícil de tratar de forma eficaz. O papel mais importante no combate ao melanoma é desempenhado pela prevenção e diagnóstico precoce da doença, o que aumenta significativamente as chances de cura. O melanoma nem sempre é um câncer de pele, embora seja mais frequentemente associado a ele. Quais são os sintomas do melanoma? Como é o melanoma da pele, o melanoma das unhas, o melanoma nodular? Como o melanoma é diagnosticado e como é tratado? Por quanto tempo o melanoma metástase? Quanto você pode viver com melanoma maligno?

Czerniak - características

Melanoma(melanoma maligno, latimmelanoma maligno ) é um câncer de pele, mucosas ou úvea que se origina de melanócitos. Ao contrário da crença popular, a maioria dos melanomas, mesmo em pacientes com múltiplas pintas, surge de novo, ou seja, não com base em um nevo pigmentado pré-existente, mas em pele saudável.

Especialistas alertam que a incidência de melanoma está aumentando sistematicamente em todo o mundo - a incidência desse câncer está aumentando a cada ano em 3-7 por cento (na Polônia, 2,6 por cento para homens e 4,4 por cento para mulheres). Claro, isso se deve em parte à maior detectabilidade e conscientização do público, mas provavelmente também está relacionado ao aumento da exposição à radiação ultravioleta natural e artificial.

Melanoma é um câncer com alto grau de malignidade - pode metastizar para linfonodos próximos e metástases distantes (por exemplo, para outras áreas da pele, pulmões, fígado).

A área em quemelanomaocorre está relacionada à idade. Nos jovens, geralmente aparece no peito (homens) ou na parte inferior das pernas (mulheres). Em pessoas mais velhas, é mais comum no rosto. O melanoma no tronco atinge seu pico na quinta e sexta década de vida, e na cabeça e pescoço na oitava década.

Melanoma é um câncer que ainda é difícil de tratar de forma eficaz. Portanto, o papel mais importante na luta contra ela é desempenhado pela prevenção e diagnóstico precoce de doenças de pele. Se a doença for diagnosticada precocemente, as chances de cura são muito boas. Infelizmente, não é incomum que a doença volte, muitas vezes indicando que a cura era falsa.

O prognóstico dos pacientes piora nas formas avançadas de melanoma - taxas de sobrevida em 5 anos nos pacientesDependendo da fonte, a Europa está entre 41% e 71% no estágio regional de avanço e entre 9% e 28% no estágio generalizado.

Melanoma: fatores de risco

A maioria dos melanomas, mesmo em pacientes com múltiplas pintas, surge de novo, ou seja, não com base em um nevo pigmentado pré-existente, mas em pele saudável.

Apenas 25-40 por cento dos melanomas se desenvolvem em associação com um nevo melanocítico. No entanto, estima-se que pessoas com mais de 50 nevos melanocíticos tenham um aumento de 5 vezes no risco de melanoma em comparação com pessoas com menos de 10 nevos.

Os protetores solares não protegem contra o melanoma, mas - paradoxalmente - aumentam o risco de seu aparecimento devido ao fato de aumentarem o tempo de exposição à radiação.

Os fatores de risco para melanoma são:

  • exposição excessiva à radiação UVA e UVB, tanto solar como artificial (espreguiçadeiras)
  • alta exposição cumulativa ao sol, queimaduras solares na infância e adolescência
  • idade e sexo - as mulheres correm mais risco, com risco aumentando com a idade
  • fenótipo de pele clara - pele clara, cabelos e olhos claros, presença de sardas, queimadura solar fácil
  • ocorrência de melanoma em parentes de primeiro e segundo grau
  • ocorrência anterior de melanoma no mesmo paciente - cerca de 5-10 por cento das pessoas com melanoma anterior irão desenvolvê-lo novamente
  • presença de outros tipos de câncer de pele não melanoma, incluindo carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular
  • síndrome do nevo displásico
  • grande número de nevos pigmentados (melanocíticos) e grandes nevos pigmentados congênitos
  • pele pergaminho ( xeroderma pigmentosum ) - risco 100 vezes maior
  • alto nível socioeconômico
  • imunossupressão e transplante de órgãos
  • exposição iatrogênica à radiação ultravioleta com psoraleno - fotoquimioterapia (PUVA)
  • provavelmente radiação ionizante

Melanoma: sintomas

Qualquer alteração nas marcas de nascença já existentes deve ser motivo de preocupação - escuras, azuis, azuladas, pretas e incolores.

A consulta com um médico (oncologista, cirurgião oncologista, dermatologista) deve ser motivada pelo aparecimento de, entre outros:

  • espessamento
  • vermelhidão ao redor da marca de nascença
  • coceira
  • sangramento
  • ampliação
  • muda de cor
  • altera a forma da marca de nascença.

Curtircomo é o melanoma?

Tais alterações dentro da marca de nascença, que evocam ansiedade oncológica, são descritas por especialistas com a abreviaturaABCD , onde:

  • A (do inglêsassimetria ) é assimetria, mudando a forma da marca de nascença de redonda para assimétrica
  • B (do inglêsborder ) são bordas irregulares ou irregulares
  • C (do inglêscolor ) é uma cor, ou seja, uma mudança de cor, por exemplo, escurecimento, clareamento ou cores diferentes em uma marca de nascença
  • D (paradiâmetro ) é o tamanho - qualquer marca maior que 6 mm de diâmetro deve ser cuidadosamente examinada

Às vezes, um sintoma adicional é incluído no sistema ABCD: E ( elevação ) - elevação da superfície acima do nível da lesão epidérmica circundante.

Se você notar alguma alteração perturbadora, entre em contato com um dermatologista - infelizmente é necessário um encaminhamento. Se a marca de nascença começar a coçar, descascar, sangrar ou escorrer, você pode visitar imediatamente a clínica de oncologia mais próxima - então você não precisa de um encaminhamento.

Czerniakowi pode ser acompanhado, embora muito raramente, por síndromes paraneoplásicas:

  • dérmica - dermatomiosite, vitiligo, esclerose sistêmica, pênfigo paraneoplásico, melanose,acantose nigricans
  • ocular - retinopatia associada ao melanoma
  • hematológica - reação leucêmica, eosinofilia, neutropenia
  • metabólica - hipercalcemia, síndrome de Cushing, osteoartrite hipertrófica
  • neurológica - polineuropatia desmielinizante crônica

Czerniak - fotos:

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Como reconhecer o melanoma? Veja o vídeo

Czerniak: digita

Existem 40 tipos desta neoplasia escondidos sob o nome "melanoma". Em 60% deles, o genótipo da neoplasia é conhecido, o que permite ao médico escolher a forma de terapia mais eficaz. Os especialistas distinguem os seguintes tipos de melanoma (classificação da OMS):

  • melanoma de disseminação superficial(SSM,melanoma de disseminação superficial ) - o mais comum, estimado em cerca de 60% dos casos
  • lentigo melanoma(lesão de pele marrom clara) denominado melanoma lentiginal (LMN,lentigo melanoma maligno ) - estima-se que é responsável por até 20% dos casos, relativamente leves, desenvolvendo-se ao longo de muitos anos, principalmente em idosos; o ponto de partida são manchas planas da cor de café com leite, com contornos irregulares e distribuição desigual do corante, uma dúzia de diâmetroaté várias dezenas de milímetros, principalmente na face e em locais expostos, o primeiro sintoma de nódulos malignos é a formação de nódulos palpáveis ​​
  • melanoma nodular(NM,melanoma nodular ) - estimado em cerca de 5 por cento dos casos, é um caroço que ulcera, se desenvolve principalmente na cabeça, costas e pescoço, é mais comum em homens, metástase bastante rapidamente, o período de sobrevida de 5 anos (apesar do tratamento) é de cerca de 30 por cento
  • melanoma subungueal de membro subungueal(ALM,melanoma acral lentiginoso )
  • melanoma de nevo azul melanoma decorrente de nevo azul
  • melanoma congênito melanoma surgindo em um nevo congênito gigante
  • melanoma(Eng.melanoma nevóide )

Czerniak: diagnóstico

O mais importante é o autocontrole da pele - quando qualquer uma das alterações do ABCD (E) ocorrer, você precisa consultar um médico. A avaliação inicial é realizada com um dermatoscópio - um dispositivo óptico que visualiza alterações mais profundas na marca de nascença. Havendo suspeita de melanoma, o médico retira todo o nevo com margem de pele saudável, e o fragmento retirado é encaminhado para exame histopatológico, que determina o tipo de tecido doente e o estágio da doença.

Outro exame é o ultrassom, o chamado área linfática regional, que mostra se não há metástases nos linfonodos. Quando o teste não fornece uma resposta clara, o linfonodo sentinela é removido - o primeiro linfonodo no trajeto dos vasos linfáticos que vão do tumor ao sistema linfático.

Testes adicionais para avaliar o avanço do melanoma são:

  • exames básicos de sangue (hemograma completo, exames de fígado, atividade da lactato desidrogenase (LDH))
  • Radiografia de tórax em projeção anteroposterior e lateral
  • ultrassom da cavidade abdominal
  • possivelmente ultrassonografia de linfonodos regionais

O diagnóstico estendido - CT ou PET - é realizado em pacientes diagnosticados com melanomas cutâneos estágio III (principalmente na presença de metástases clínicas para linfonodos) ou metástases isoladas para órgãos distantes, enquanto no caso de linfonodo inguinal metástases ganglionares recomenda-se a realização de um exame KT pélvico.

Em pacientes com metástases de melanoma para linfonodos ou pele de um tumor primário desconhecido, qualquer lesão primária existente (ou removida no passado sem exame histopatológico) (especialmente na pele) é pesquisadacabeça peluda, membranas mucosas).

Czerniak: estágios

O estágio do melanoma é dado na classificação TNM:

  • T - foco primário, ou seja, lesão de pele
  • N - fala sobre a presença de metástases linfonodais
  • M - define a ocorrência de metástases para órgãos distantes

Os diferentes níveis da escala TNM, segundo os quais os médicos escolhem o melhor tratamento e determinam o prognóstico, significam:

  • grau 0 - carcinoma in situ, ou seja, uma forma que não ultrapassa a epiderme e não infiltra
  • Grau I - nesta fase não há linfonodos envolvidos, não há metástases, e o tumor, se ulcerado, não excede 1 mm de espessura e, se não houver ulceração, não excede 2 mm
  • estágio II - melanoma ocorre apenas localmente; esse grau é dividido em 3 graus, dependendo da espessura da lesão primária: A - lesão com ulceração de até 2 mm de espessura e lesão não ulcerada de até 4 mm B - lesão com ulceração de até 4 mm de espessura, sem ulceração pode ser maior C - espessura da lesão da úlcera excede 4 mm
  • estágio III - metástases para linfonodos regionais; é importante determinar seu número e tipo de infiltração
  • estágio IV - o estágio mais avançado da doença, em que ocorrem metástases em órgãos distantes, como os pulmões ou o fígado.

Além disso, no diagnóstico do melanoma, escalas para avaliar a profundidade da infiltração do melanoma têm um papel importante. São eles:

  • Escala Breslow

Estágio I - profundidade de infiltração=4 mm

  • Escala de Clark

Estágio I - a infiltração é limitada à epiderme Estágio II - infiltração cobrindo a camada papilar superior da pele Estágio III - infiltrando toda a camada papilar Estágio IV - infiltrando a camada reticulada da pele Estágio V - infiltrando o subcutâneo tecido

Os estágios clínicos do melanoma são apresentados na tabela abaixo:

NotaCaracterísticas
0forma não superior à epiderme e não infiltrante, carcinoma in situ
Isem envolvimento de linfonodos, sem metástases, tumor com ou sem ulceração não maior que 1 mm<2 mm
IIsem envolvimento de linfonodos, sem metástases, existem 3 graus (IIA, IIB, IIC), em que a característica decisiva é a espessura da lesão primária
IIImetástases para linfonodos regionais
IVmetástases em órgãos distantes, por exemplo, pulmões e fígado

Ao diagnóstico, em aproximadamente 80% dos pacientes, o melanoma cutâneo é uma lesão local e caracteriza-se por um risco muito baixo de recorrência (3-15%). O estágio de avanço regional ocorre principalmente em aproximadamente 15%, enquanto o estágio de generalização - em aproximadamente 5% dos pacientes.

Czerniak: tratamento

Os custos indiretos totais anuais do melanoma (impacto negativo da doença na atividade profissional) chegam a aproximadamente 250 milhões de PLN (considerando o desconto, ou seja, menor valor presente dos custos futuros, normalmente expressos como uma taxa padrão de 5% ao ano) ou aproximadamente PLN 380 milhões (sem desconto). A grande maioria dos custos indiretos resulta de mortalidade prematura no período de pré-aposentadoria.

Czerniak está no 20º lugar em termos de número de mortes por câncer na Polônia, em comparação com a média europeia no 17º lugar!

A primeira etapa do tratamento do melanoma étratamento cirúrgico . Consiste na excisão radical da neoplasia com margem de pele saudável de 1 cm de largura para melanoma de até 2 mm de espessura.

Quando a espessura da infiltração é superior a 2 mm, 2-3 cm de pele saudável são removidos, com margem superior a dois centímetros, reduzindo a taxa de recidivas locais, mas não melhorando as taxas de sobrevida. O cirurgião também deve remover a fáscia superficial para se certificar de que não há células cancerígenas nela.

Se os linfonodos estiverem aumentados, eles também serão removidos. No caso de tumores pequenos, a fáscia não é removida, apenas o linfonodo sentinela é avaliado, ou seja, o primeiro linfonodo no trajeto dos vasos linfáticos que vão do lado do tumor em direção ao sistema linfático regional. A próxima etapa da operação é fechar a ferida. Se o cirurgião teve que remover muita pele, é necessário um enxerto de pele, que geralmente é retirado da coxa.

Na forma avançada - quando o melanoma cruzou a barreira pele-epidérmica e penetrou nos linfonodos ou outros órgãos (melanoma disseminado) - além da cirurgia, é necessário tratamento de suporte. Dependendo da condição do paciente, o seguinte se aplica:

  • quimioterapia
  • imunoterapia
  • radioterapia

Os últimos anos trouxeram um grande avanço no tratamento de melanomas. A razão para isso foi a descoberta da relação entre a mutação do gene BRAF e a progressão do melanoma. Esse conhecimento levou ao desenvolvimento da terapia molecularmente direcionada, que consiste em bloquear a proteína anormal codificada pelo gene BRAF mutado. Este gene está presente em mais da metade de todos os pacientes com melanoma. Ação de um novo medicamento(vemurafenib) funciona fechando a porta para as células cancerosas - elas não podem se alimentar e morrer programadas. Graças a isso, o tumor não cresce. A terapia é eficaz em 90 por cento. doente.

  • quimioterapia pré-fusão

A quimioterapia de perfusão isolada do membro é usada quando a pele ou o tecido subcutâneo apresentam metástase, mas a mais de 2 cm da borda do tumor primário. A terapia baseia-se na administração de altas doses de drogas anticancerígenas no membro isolado da circulação sistêmica. Em seguida, o membro é aquecido a 41-42 ° C, o que permite destruir as células cancerígenas.

  • radioterapia

A radioterapia é utilizada no tratamento de melanomas quando o paciente não pode (ou não concorda) com a cirurgia e como tratamento local quando a cirurgia radical não é possível.

A radioterapia também é utilizada como tratamento adjuvante após a cirurgia quando há suspeita de que, por motivos técnicos, não foi retirado todo o tumor. É também um método de tratamento paliativo quando ocorrem metástases ósseas.

No caso de melanoma do globo ocular, a radioterapia é um tratamento adjuvante. Nos melanomas, a quimioterapia não é usada rotineiramente como tratamento adjuvante após a cirurgia. O motivo é a baixa eficácia da quimioterapia tradicionalmente usada. Se um médico decide administrá-lo, geralmente o faz para - nos estágios avançados da doença - aliviar os sintomas do câncer.

  • terapia direcionada

A terapia direcionada gera grandes esperanças entre os pacientes com metástases e entre os próprios médicos. As drogas modernas funcionam de muitas maneiras. Eles podem neutralizar a proteína BRAF mutante e, assim, interromper o crescimento de células cancerígenas. Eles também podem parar doenças resultantes de mutações no gene C-kit inibindo suas proteínas, que sinalizam para o crescimento celular.

Na oncologia moderna, também é possível combinar novos medicamentos com aqueles usados ​​com sucesso em outros tipos de câncer e obter um efeito blasto em dois estágios. Esse coquetel estimula suas próprias células imunológicas, que combatem ativamente o câncer e, ao mesmo tempo, destroem as células cancerígenas existentes.

Nota! A imunoterapia, principalmente com o uso de biomoduladores como o interferon, mesmo em combinação com a quimioterapia, não traz os resultados esperados. É semelhante com as vacinas, que não se mostraram uma arma eficaz no combate ao melanoma.

Melanoma cutâneo difuso (generalizado): tratamento

O tratamento do melanoma cutâneo avançado é difícil e muitas vezes nãotraz os resultados esperados. Alguns pacientes com melanoma disseminado utilizam métodos convencionais de tratamento - quimioterapia com drogas únicas (decarbazina, temozolomida, derivados de nitrosoureia, compostos de platina, taxoides, alcalóides corantes, etc.) PC, etc…

A imunoterapia do câncer com citocinas (interferon alfa2b, interleucina-2) e anticorpos monoclonais anti-CTLA4 (ipilimumab) também é possível, assim como a bioquimioterapia envolvendo a combinação de quimioterapia e imunoterapia.

No tratamento de pacientes com melanoma cutâneo generalizado, também são utilizadas terapias experimentais para melanoma (pacientes submetidos a tratamento em ensaios clínicos controlados) e então pode ser:

  • estudo de novas drogas citotóxicas (paclitaxel ligado a nanopartículas, tasisulam de sódio, sagopilone, etc.)
  • uso de drogas antigas em um novo papel (por exemplo, quimioterapia metronômica - uma tentativa de obter um efeito antiangiogênico alterando o método de administração)
  • terapia com drogas direcionadas molecularmente (inibidores de proteína BRAF, inibidores de MEK, inibidores de HSP, inibidores de KTI, inibidores da via PI3K / Akt / TOR, inibidores de proteassoma)
  • imunoterapia experimental (ativa: vacinas, interleucina-12, TNF, tremelimumabe e passiva: usando células TIL, LAK)

Czerniak: terapia adjuvante

As diretrizes clínicas incluem uma série de terapias inovadoras - imunoterapia e terapias molecularmente direcionadas. A aplicabilidade de medicamentos/regimes terapêuticos específicos depende do estágio do melanoma, da presença da mutação e da linha de tratamento.

Nos últimos anos, a terapia adjuvante do melanoma merece atenção especial - aplicar o tratamento imediatamente após a ressecção, e não apenas após a recidiva.

Os resultados promissores dos ensaios clínicos sugerem que em um futuro próximo a terapia adjuvante sistêmica em pacientes com melanoma de alto risco será o padrão terapêutico.

O que exatamente é? As terapias adjuvantes são as chamadas adjuvantes, que são utilizados imediatamente após o tratamento cirúrgico para reduzir o risco de recorrência da doença (recidiva local e metástases à distância), o que melhora o prognóstico do paciente.

A redução do risco de recorrência da doença ou morte após terapia adjuvante em ensaios clínicos varia de 25% a 51%. Existem várias terapias adjuvantes alternativas para as quais os ensaios clínicos foram desenhados de forma diferente. Pembrolizumabe, dabrafenibe em combinação com trametinibee ipilimumab (registrado apenas pela US Food and Drug Administration nesta indicação) foram comparados com placebo, enquanto nivolumab - com comparador ativo (ipilimumab).

Czerniak: prognóstico

A identificação precoce da lesão primária (biópsia excisando a lesão primária) e metástases para linfonodos regionais (biópsia do linfonodo sentinela) oferece uma oportunidade única de cura do melanoma cutâneo. No momento do diagnóstico, o melanoma cutâneo é localizado em cerca de 80% dos pacientes, regional em 15% e generalizado em 5% dos pacientes.

Infelizmente, o progresso no tratamento adjuvante e paliativo em pacientes com melanoma cutâneo generalizado ainda é insatisfatório. As taxas de sobrevida em 5 anos são de 60-90% no melanoma inicial, 20-70% no estágio regional e 5-10% no estágio generalizado.

O prognóstico é influenciado negativamente por: a espessura da infiltração - o risco de recorrência e prognóstico desfavorável aumenta a cada milímetro da profundidade de infiltração do melanoma primário e o aparecimento de ulceração no local do melanoma primário. O aumento da concentração de LDH (lactato desidrogenase) em pacientes com disseminação diagnosticada é um fator prognóstico muito desfavorável, independente do número e localização das lesões metastáticas.

Na Polônia, quase 1/3 dos pacientes com melanoma morrem

- Na Austrália, quase 8 a 10 vezes mais pessoas sofrem de melanoma do que na Polônia, mas o mesmo número de pessoas morre. Lá é detectado muito mais cedo. Os australianos sabem que você deve observar sua pele e se reportar ao médico muito antes - diz a agência de notícias Newseria Piotr Rutkowski, cirurgião oncologista, chefe do Departamento de Tumores de Tecidos Moles, Ósseos e Melanoma do Centro de Oncologia - Instituto de Maria Skłodowskiej-Curie em Varsóvia, presidente do Conselho Científico da Academia Czerniak da Sociedade Polonesa de Cirurgia Oncológica. - 80 por cento os pacientes estão curados, mas ainda é pior do que na Alemanha ou nos Estados Unidos, porque estamos partindo de um ponto pior - com espessura média de 1,8 mm, e nos Estados Unidos e Alemanha, a espessura média é de 0,8 mm. Isso piora nossos resultados.

Fonte: lifestyle.newseria.pl

Vale a pena saber

Como evitar o melanoma?

Aconselha o prof. Lidia Rudnicka, chefe da Clínica de Dermatologia do Ministério do Interior e Administração em Varsóvia.

  • As roupas protegem contra radiação?

Sim, mas só até certo ponto. Basta observá-los contra a luz. O tecido translúcido deixa passar os raios. Considera-se quea roupa protege como um filtro 15. Portanto, não basta apenas encobrir, embora seja muito necessário.

  • Quais marcas de nascença devem nos fazer visitar um dermatologista?

Marcas de nascença que crescem rapidamente. Têm mais de 6 mm de diâmetro, são irregulares, de forma assimétrica, com arestas irregulares. Eles mudam de cor: de cinza-marrom para preto. Na maioria das vezes, o melanoma é marrom escuro ou preto, mas o melanoma da cor da pele acontece, e este é o mais perigoso, porque é percebido e reconhecido o mais tardar.

  • O melanoma ocorre apenas no local das pintas?

Na maioria das vezes. Mas também pode se desenvolver na pele lisa. Também pode surgir dentro do corpo, onde houver melanócitos, ou seja, células que produzem o pigmento da pele, a melanina. Eles também são encontrados nas membranas mucosas dos órgãos genitais e da boca. Os melanócitos, que podem torná-los malignos, também estão no globo ocular, então não se esqueça de usar protetor solar.

  • Sempre removemos uma marca de nascença perturbadora?

Removemos as manchas expostas a irritação constante como medida preventiva: no couro cabeludo, pés e ao redor dos genitais. Se suspeitarmos de melanoma, o removemos rapidamente.

  • O procedimento de remoção da toupeira é complicado?

Dura cerca de 30 minutos, é feito sob anestesia local e depois você pode retornar às suas atividades diárias. Até três marcas de nascença são removidas de uma vez.

  • Sempre fica uma cicatriz após a remoção de uma verruga?

A ferida no rosto, decote, dorso da mão é fechada com cola ou uma chamada tira. Após o procedimento, quase não há vestígios dele. A cicatriz fica onde as suturas são aplicadas (na pele mais grossa que fica apertada).

  • Também corremos o risco de melanoma ao usar o solário?

Sim, até mais do que tomar sol sem protetor solar. A Organização Mundial da Saúde fez recomendações para quem usa a cama de bronzeamento. Em primeiro lugar, este método de bronzeamento é apenas para pessoas saudáveis. Em segundo lugar, a OMS propõe que deve ser evitado por pessoas com pele muito clara, muitas marcas de pele pigmentadas e muitas sardas. Também é importante preparar adequadamente a pele: hidratá-la intensamente. Em última análise, os especialistas propõem que não devemos passar mais de 23-30 minutos no solário por ano!

  • Testes cutâneos - com que frequência?

Pessoas saudáveis ​​com menos de 40 anos que não têm pintas devem ter sua pele verificada a cada três anos. Mais velho a cada ano. Inversamente, sese alguém tem muitas marcas de nascença, elas devem ser verificadas a cada três meses. Você tem que observar por si mesmo se eles crescem, mudam de forma e cor. Se notarmos algo assim, devemos sempre mostrar as marcas de nascença ao médico. De preferência um dermatologista.

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Dermatologia