A cirurgia pré-natal é um campo relativamente novo da medicina. Sua finalidade é realizar a cirurgia no feto dentro do útero grávido. Esses tratamentos salvam sua vida ou lhe dão a chance de evitar uma deficiência grave após o nascimento. Existem apenas alguns tipos de condições médicas e defeitos congênitos que podem ser tratados com técnicas de cirurgia pré-natal. A escolha desse método de tratamento requer um equilíbrio entre os potenciais benefícios para o feto e o risco de complicações a cada vez. Como é realizada a cirurgia intrauterina? Em que casos são indicados? Quais são as complicações?
Cirurgia pré-nataloucirurgia fetalé um ramo relativamente jovem da medicina. Os primeiros procedimentos de cirurgia pré-natal foram realizados em fetos de animais. Eles permitiram o desenvolvimento inicial de técnicas cirúrgicas, que foram então utilizadas no tratamento de fetos humanos.
A primeiracirurgia intrauterina bem sucedidafoi realizada pelo Dr. Michael Harrison em 1981 na Califórnia. O procedimento consistiu na implantação de um cateter especial (o chamado shunt vesico-amniótico) que permitia a saída de urina em um feto com hidronefrose congênita.
Desde então, houve um intenso desenvolvimento e aprimoramento das técnicas cirúrgicas, permitindo obter resultados cada vez melhores e reduzindo o risco de complicações.
A lista de doenças em que o uso da cirurgia pré-natal está associada a um melhor prognóstico em relação ao início do tratamento somente após o nascimento do filho também está se expandindo gradativamente.
O desenvolvimento da cirurgia fetal anda de mãos dadas com a melhoria contínua dos métodos de diagnóstico pré-natal. A disponibilidade de melhores e melhores técnicas de imagem do feto permite o diagnóstico precoce e preciso de doenças fetais.
O desenvolvimento do diagnóstico pré-natal permite a introdução gradual de critérios para distinguir os casos em que a intervenção intrauterina é benéfica.
Cirurgia pré-natal: indicações para tratamentos
Atualmente, a maioria das doenças fetais são diagnosticadas durante os exames pré-natais. No entanto, você deve estar ciente de que apenas algumas delas podem e devem ser tratadas com técnicas de cirurgia pré-natal.
Intervençãoo tratamento intrauterino é realizado apenas quando oferece a chance de obter melhores resultados do que a implementação da terapia pós-natal.
Que doenças estão, portanto, sujeitas aos critérios de inclusão neste tipo de terapia?
- Małowodzie
Pouco líquido amniótico é indicativo de um dos procedimentos mais simples de cirurgia pré-natal, o chamado infusão de amnio. Consiste em perfurar a cavidade amniótica com uma agulha especial e dar-lhe uma quantidade adequada de líquido amniótico de reposição.
Esta é uma maneira relativamente fácil de prevenir efeitos graves de oligoidrâmnio, como hipoplasia pulmonar (subdesenvolvimento).
Este procedimento é apenas um tipo de tratamento sintomático, mas permite prolongar a gravidez e aumentar a chance de desenvolvimento adequado do feto.
- Defeitos do tubo neural
Um dos defeitos mais comuns na cirurgia pré-natal é a hérnia meníngea, consequência da espinha bífida. Nessa condição, a coluna não fecha, deixando a medula espinhal exposta e exposta ao líquido amniótico.
As consequências do defeito são muito graves - incluem, entre outras hidrocefalia, paralisia, distúrbios do sistema nervoso.
O fechamento da fenda é realizado tanto no útero aberto quanto por meio de técnicas endoscópicas (ver seção 3). O prognóstico após a cirurgia depende da localização da hérnia e do grau de dano à medula espinhal. Você deve estar ciente de que, embora tal operação reduza os efeitos do desenvolvimento do defeito, ela não garante a recuperação total.
- Defeitos cardíacos
A grande maioria dos defeitos cardíacos congênitos requer cirurgia somente após o nascimento do bebê. Exceções para cirurgia pré-natal incluem, mas não estão limitadas a, defeitos valvulares, como estreitamento grave da válvula pulmonar ou aórtica. A operação consiste em alargá-los por meio de stents - minúsculos tubos que permitem o fluxo de sangue.
- Defeitos do sistema urinário
A doença obstrutiva do trato urinário é um distúrbio no qual a saída da urina é bloqueada. Isso resulta em retenção urinária no rim (hidronefrose) e oligoidrâmnio (porque o líquido amniótico é formado a partir da urina fetal). Um procedimento cirúrgico envolvendo a implantação de um cateter vesico-amniótico permite a drenagem da urina e evita danos nos rins.
- Adenomatose cística congênita dos pulmões
Esse defeito de nome complicado consiste na formação de grandes cistos nos pulmões, comprimindo o parênquima normal dos pulmões e inibindo seu desenvolvimento fisiológico. O tratamento intrauterino envolve a implantação de um cateter (semelhante ao anteriorsubponto), permitindo a saída do conteúdo do cisto para a cavidade amniótica. O pulmão então ganha espaço adicional, se expande e pode continuar a se desenvolver.
- Hérnia diafragmática
O desenvolvimento de uma hérnia diafragmática faz com que os órgãos abdominais se desloquem através da abertura do diafragma até o tórax. Há pressão no coração, estruturas mediastinais e o espaço onde os pulmões deveriam se desenvolver está ocupado.
O tratamento pré-natal desse defeito envolve a colocação de um balão inflado na traqueia, que bloqueia a saída de líquido nos pulmões. Ao interrompê-lo, os pulmões aumentam de volume, têm a chance de "empurrar" os órgãos abdominais e têm uma chance maior de desenvolvimento adequado.
- Tumores
As operações de remoção de tumor pré-natal são realizadas quando ameaçam o curso adequado da gravidez ou a vida do feto. Esta é uma situação relativamente rara.
Os tumores mais operados incluem os teratomas sacrais. Sua característica característica é a rica vascularização. A grande quantidade de sangue bombeada para os vasos tumorais sobrecarrega o coração fetal e pode, em casos extremos, levar à insuficiência circulatória. Tais casos requerem a remoção cirúrgica do tumor.
- Síndrome da banda amniótica
A síndrome da banda amniótica apresenta risco de deformação grave e até amputação de membros inteiros ou de seus fragmentos distais. É aqui que pedaços da membrana amniótica envolvem partes do feto. As técnicas de cirurgia pré-natal permitem que as faixas sejam cortadas e removidas, permitindo que o feto se desenvolva adequadamente.
- Transfusões de sangue intrauterina
Dar sangue na veia umbilical fetal foi um dos primeiros tratamentos pré-natais. A principal indicação para transfusão intrauterina foi doença hemolítica do recém-nascido, causada por conflito sorológico.
Os diagnósticos atualmente disponíveis e a prevenção do conflito sorológico resultaram na redução da frequência de transfusões de sangue intrauterina. No entanto, eles ainda continuam sendo um tratamento eficaz para anemia neonatal.
- Ste alth Team
Ao listar as indicações para a cirurgia pré-natal, deve-se mencionar também a patologia da gravidez gemelar, denominada Síndrome da Transfusão Gêmeo-Gêmeo (TTTS).
Esta condição se desenvolve em gestações unicelulares e consiste em distúrbios na circulação placentária. Eles resultam em vazamento excessivo de sangue para um dos fetos.
O feto "destinatário" recebe uma grande quantidadevolume de sangue, o que o coloca em risco de desenvolver polidrâmnio e insuficiência cardíaca. O feto "doando" sangue tem muito pouco sangue.
O uso da coagulação a laser (fechamento) das conexões vasculares dá chance de cura em cerca de 60% dos casos de ambos os fetos, e em mais de 80% de pelo menos um deles.
Cirurgia pré-natal - curso e técnicas de procedimentos
Existem várias técnicas na área da cirurgia pré-natal. Cada um deles é caracterizado por um espectro diferente de aplicações e um risco diferente de complicações pós-operatórias.
Atualmente, há uma tendência de abandono de procedimentos cirúrgicos extensos e ênfase crescente nas técnicas de cirurgia fetoscópica e minimamente invasiva. Os procedimentos básicos de cirurgia fetal incluem:
- Cirurgia uterina aberta
Os primeiros procedimentos de cirurgia pré-natal foram realizados após a laparotomia e histerotomia (corte da parede abdominal e do útero) da gestante.
Após o acesso ao feto, o procedimento foi realizado, então o líquido amniótico ausente foi reposto, o útero foi suturado e a parede abdominal foi fechada. Foi uma operação extensa com o risco de várias complicações significativas. Atualmente, esse tipo de procedimento é realizado com cada vez menos frequência - está sendo substituído gradativamente por técnicas menos invasivas.
Os problemas básicos associados a este tipo de cirurgia incluem um aumento significativo do risco de trabalho de parto prematuro e a necessidade de realizar uma cesariana (tanto no pós-parto como em todos os partos subsequentes). As operações que requerem histerotomia são mais frequentemente realizadas entre a 20ª e a 30ª semana de gravidez.
- Cirurgia Fetoscópica
Tendo em vista a abrangência e o risco de complicações dos procedimentos uterinos abertos, buscaram-se novas técnicas cirúrgicas menos invasivas.
O desenvolvimento tecnológico possibilitou o desenvolvimento de métodos de cirurgia fetoscópica, ou seja, cirurgia endoscópica do feto. Eles possibilitam a realização de procedimentos com o uso de espéculos especiais inseridos no abdômen da mãe.
O feto é visualizado por uma combinação de imagens de câmeras montadas no final dos espéculos e visualizações adicionais da máquina de ultrassom.
A cirurgia fetoscópica está associada a um menor risco de trabalho de parto prematuro e infecção perioperatória.
Também permite que a gestante se recupere mais rápido.
Esta técnica requer a presença de pessoal devidamente qualificado.
Você também deve estar ciente de que nem todos os defeitos podem ser corrigidos endoscopicamente. Um dos usos mais comuns hojecirurgia fetoscópica são distúrbios da circulação sanguínea placentária (por exemplo, síndrome de roubo - ver ponto 2).
- Técnicas de agulha
Os procedimentos menos invasivos são as intervenções realizadas com agulha, sob constante controle de exames de imagem (geralmente ultrassom). Esta técnica é utilizada, entre outras. para coleta ou administração de líquido amniótico (amniocentese/amniocentese) e para transfusões de sangue intrauterino.
Cirurgia pré-natal - e depois?
A cirurgia pré-natal é a única intervenção que permite a recuperação total do feto apenas em alguns casos. A cirurgia intrauterina é muito mais frequentemente a primeira de muitas etapas do tratamento.
O principal objetivo dos procedimentos pré-natais é possibilitar a interrupção da gravidez e preparar o feto para as etapas posteriores da terapia.
Um bom exemplo são os defeitos do sistema urinário, em que o implante pré-natal de um cateter vesico-amniótico é uma solução temporária, possibilitando o bom desenvolvimento dos rins e prevenindo complicações irreversíveis.
A correção final do defeito anatômico, que é a causa dos distúrbios do fluxo urinário, é feita após o nascimento.
Cirurgia pré-natal - benefícios vs. riscos
As indicações de cirurgia pré-natal listadas no ponto 2 sugerem uma ampla gama de sua aplicação em diversos tipos de doenças congênitas. No entanto, você deve estar ciente de que apenas uma parte dos casos acima mencionados defeitos podem ser operados intrauterino.
A decisão de se qualificar para tal procedimento é tomada por uma equipe de especialistas (ginecologista-obstetra, neonatologista, geneticista, anestesista) em estreita consulta com a mãe da criança.
A prioridade é sempre a proteção da segurança e saúde da gestante. É necessária uma análise de risco aprofundada de possíveis complicações em gestações em andamento e futuras.
Um problema especial também é a implementação de técnicas de cirurgia pré-natal em malformações juvenis, onde determinar o limite de risco aceitável pode ser uma decisão muito difícil.
O futuro da cirurgia pré-natal
O desenvolvimento progressivo da cirurgia pré-natal gera questionamentos sobre o futuro e a direção de seu desenvolvimento. As cirurgias fetais serão realizadas em qualquer hospital polonês? Quais são as chances de que mais e mais condições e defeitos congênitos se qualifiquem para tais procedimentos?
O progresso em termos de equipamentos e tecnologia está ocorrendo muito rapidamente. Para poder utilizar plenamente este potencial, é necessário, no entanto, apropriar-se de desembolsos financeiros e melhorar constantemente a qualificação do corpo médico. Há também a necessidade de pesquisa clínica de alta qualidade que determinenormas para o uso da cirurgia pré-natal em grupos específicos de doenças.
Apesar do avanço tecnológico, a tomada de decisão sobre o tratamento pré-natal cirúrgico exige muita cautela e prudência. Ainda estamos procurando formas de evitar a complicação mais comum desses procedimentos, que é o trabalho de parto prematuro.
Até que métodos totalmente eficazes de sua prevenção sejam desenvolvidos, o uso da cirurgia pré-natal permanecerá (com poucas exceções) limitado ao tratamento de defeitos letais.
As maiores perspectivas de desenvolvimento são vistas em técnicas minimamente invasivas que reduzem o risco de complicações maternas e fetais.
Sobre o autor
Krzysztof BialazitaEstudante de medicina do Collegium Medicum em Cracóvia, entrando aos poucos no mundo dos constantes desafios do trabalho do médico. Ela está particularmente interessada em ginecologia e obstetrícia, pediatria e medicina do estilo de vida. Amante de línguas estrangeiras, viagens e caminhadas na montanha.
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