A reumatologia ocupa o terceiro lugar no ranking das áreas médicas que mais crescem na Polônia, logo após a oncologia e a cardiologia. Infelizmente, isso muitas vezes não se traduz na qualidade dos cuidados médicos. Conversamos com o prof. dr.hab. Med. Piotr Głuszko.
A reumatologia está se desenvolvendo - este é um fato difícil de negar. Mas isso se traduz em melhores cuidados para os doentes? Os pacientes queixam-se das dificuldades de acesso aos especialistas e das limitadas possibilidades de utilização do tratamento moderno. Qual é a nossa realidade reumatológica - falamos com o prof. dr.hab. med. Piotr Głuszko do Instituto Nacional de Geriatria, Reumatologia e Reabilitação prof. Eleonora Reicher em Varsóvia.
- Muitos anos de pesquisa no campo da imunologia e biologia molecular se traduziram em novas opções de tratamento para doenças reumáticas.
Prof. Piotr Głuszko:É verdade. Houve progressos nos últimos doze anos e, graças a isso, conseguimos tratar os doentes de forma cada vez mais eficaz. Não apenas novos medicamentos surgiram, mas também novos e mais perfeitos métodos de diagnóstico de doenças reumatológicas.
Além disso, as doenças reumáticas têm sido percebidas como um grande problema social. E embora ainda não possamos curá-los, sabemos como podemos retardar seu progresso. Também podemos melhorar muito a qualidade de vida dos pacientes, desde que o paciente receba rapidamente um tratamento eficaz e moderno.
Infelizmente, o acesso a esse tratamento ainda é limitado devido aos altos custos da terapia e restrições de reembolso.
- Mas f altam também os reumatologistas. É praticado por 1.510 pessoas, 1/3 das quais são especialistas com mais de 60 anos.
Na minha opinião, o problema não é a f alta de especialistas. É principalmente um problema de contratos assinados por clínicas de reumatologia com o Fundo Nacional de Saúde. De acordo com os mapas de necessidades de saúde, temos cerca de 700 clínicas de reumatologia para adultos na Polônia. Este não é um número impressionante, mas muito mais importante é o que um médico em uma clínica comum pode fazer pelo paciente, quais exames solicitar e como orientar o diagnóstico. E as possibilidades nesse sentido são pequenas.
Não é o médico que decide se vai pedir, por exemplo, 10exames que lhe permitirão fazer um diagnóstico rapidamente, mas um contrato e tipo de visita, durante o qual só pode encomendar, por exemplo, 4 exames.
De acordo com as regras elaboradas pelos funcionários, o diagnóstico reumatológico deve ser distribuído ao longo do tempo.
Uma visita a um reumatologista geralmente leva seis meses e, em algumas partes do país, até um ano, portanto, não há dúvida de diagnósticos bem conduzidos. Deixe-me esclarecer - não é um tratamento, é fingir que estamos ajudando uma pessoa doente.
Em reumatologia, especialmente nas doenças inflamatórias das articulações, é necessário um diagnóstico rápido, pois só assim o progresso da doença pode ser efetivamente interrompido. O conjunto de exames que devem ser solicitados por um reumatologista é grande. Alguns são caros, mas sem exageros. Eles não excedem nossas capacidades orçamentárias.
Mas o pior é que os tomadores de decisão esquecem que as doenças reumáticas - como as cardiológicas ou oncológicas - ameaçam a vida, a saúde e, sobretudo, podem levar à incapacidade mais rapidamente do que outras doenças.
- O relatório "O estado dos cuidados reumatológicos na Polónia", elaborado na Universidade Lazarski, mostra que anualmente, devido a doenças reumáticas, aprox. as pessoas recebem pensão por invalidez, e o número de internações por esse motivo é de 18%.
Acho que isso está subestimado. Os dados fornecidos pela Instituição de Seguro Social (ZUS) mostram que, por doenças do aparelho locomotor, é emitido o maior número de licenças médicas.
Além disso, não há menção ao absenteísmo, principalmente o presentismo, ou seja, estar trabalhando apesar de estar doente. Esta é uma situação em que uma pessoa doente vem trabalhar, mas devido à sua deficiência amplamente conhecida, ou seja, dor crônica, rigidez articular, depressão, etc., ela não cumpre suas funções adequadamente. O funcionário está no trabalho, mas está agindo de forma ineficiente, então, na verdade, é deficitário.
Gostaríamos que nossos procedimentos de diagnóstico e tratamento, tanto no caso de doenças reumáticas inflamatórias quanto degenerativas, garantissem a manutenção mais longa possível da forma física, a vida com certo conforto, e não obrigassem nem os jovens a continuar uma pensão por invalidez.
- E agora não é assim?
Levando em consideração o estado do conhecimento médico e o acesso aos medicamentos, podemos garantir a manutenção da aptidão a longo prazo, levar à remissão da doença … em nosso país tem limitações.
- Você mencionou que o tempo de espera para uma consulta com um reumatologista é de seis meses ou mais. Por que isso está acontecendo, se o número de especialistas é suficiente para cuidar dos doentes?
Esta é uma pergunta para o Fundo Nacional de Saúde. O médico pode ver um certo número de pacientes por dia - isso é uma vez. Em segundo lugar, as longas filas estão intimamente relacionadas com a quantidade de dinheiro que é gasto no funcionamento das clínicas especializadas. E a terceira questão - as possibilidades da própria clínica: quantos médicos são empregados, qual é o valor do contrato com o Fundo Nacional de Saúde, mas também se a clínica pode realizar os exames necessários não em 3, mas em uma visita.
Não entro nas regras de regularização da clínica, pois é um sistema complicado e deveria ser alterado para que o médico tenha mais liberdade na solicitação de exames. Não existe essa liberdade no momento. Como ele está? Ele emite um encaminhamento para o hospital e espera que o paciente chegue lá e seja devidamente diagnosticado. Mas a internação é outro custo que pode ser evitado.
Voltarei aos mapas de necessidades de saúde em reumatologia. Lamento que não sejam cuidadosamente analisados, pois os mapas mostram não só as necessidades dos doentes, mas também a forma de cuidar deles. Se um paciente com doença reumática inflamatória puder ser internado pelo menos 3 vezes ao ano, seu atendimento provavelmente está correto. Mas os mapas mostram que na maioria das províncias há apenas 2 visitas por ano.
Isso não garante o manejo adequado do paciente. Uma visita é um verdadeiro desastre. A maioria dos pacientes do reumatologista são pessoas com alterações degenerativas ou não inflamatórias. Nacionalmente, existem mais de 10 milhões de pacientes que podem e devem ser tratados por cirurgiões ortopédicos ou reabilitadores médicos. O papel do reumatologista deve ser apenas diagnosticar a doença e indicar o caminho do tratamento.
Isso não pode ser dito. Acho que muito mais de 5 milhões de pessoas tomam analgésicos regularmente. Medicamentos para a dor estão prontamente disponíveis. Uma pessoa que sofre de dor quer se livrar dela. É natural.
O curso das doenças reumáticas envolve dor crônica, mas também rigidez articular, limitações de movimento que dificultam o funcionamento diário e uma deficiência específica. Isso não significa que a dor na reumatologia seja negligenciada. Mas a base para combatê-la é o tratamento correto da doença subjacente com os medicamentos modificadores da doença disponíveis.
No entanto, não devemos esquecer que, como todas as outras drogas, essas drogas têm efeitos colaterais. E o truque é dar ao paciente uma dose segura, ou seja, que ajude na doença e não a prejudique. Às vezes é muitodifícil. Se quisermos combater efetivamente a AR ou o lúpus, podemos expor o paciente a efeitos colaterais, ou seja, prejudicá-lo.
Pessoas com AR têm 6 vezes mais chances de desenvolver diabetes do que pessoas saudáveis. Então vale a pena prestar atenção no que você coloca no prato.
Mas mais uma coisa é importante. A dor acompanha muitas doenças. Está presente na oncologia, traumatologia, ortopedia, mas - sem diminuir em nada - não é uma dor que acompanha o paciente por metade de sua vida. Além da reumatologia, você pode usar analgésicos fortes, porque o tempo de administração é curto. Em pacientes reumáticos, isso não pode ser feito porque a dor os acompanha há décadas. É por isso que limitamos o uso de analgésicos, especialmente anti-inflamatórios não esteroides, para minimizar os danos.
A base do manejo da dor nas doenças reumatológicas é a administração de medicamentos modificadores da doença, cujo uso leva à remissão da doença. E então a dor é muito menor ou desaparece. O manejo da dor nas doenças reumáticas também é um problema sério porque o acesso às clínicas de dor é limitado.
- O metotrexato é o padrão ouro no tratamento, mas os pacientes têm grande esperança no tratamento biológico.
É verdade. Os pacientes têm medo errado do metotrexato. É uma droga boa, comprovada e segura. A má divulgação desta droga deve-se ao fato de ela ser - claro que em doses mais altas do que em reumatologia - também usada em oncologia. Existem mais desses medicamentos, inclusive biológicos, por exemplo, aqueles usados anteriormente em hematologia oncológica.
Os pacientes devem entender que há um preço a pagar pelo tratamento adequado. Nem todos toleram drogas igualmente. Náuseas, perda de apetite podem ocorrer. Então estamos procurando outra droga eficaz. Além disso, é preciso estar ciente de que o tratamento de doenças reumáticas é um tratamento crônico. Acontece que os efeitos da droga no corpo se esgotam e a doença fica fora de controle.
E as drogas biológicas? Esta é realmente uma nova era na reumatologia. No entanto, o que quero enfatizar, não são medicamentos para todos os pacientes, e sua eficácia não é 100%. Vamos ser claros - apenas 30% dos pacientes têm remissão após o uso de medicamentos biológicos. Esses medicamentos têm efeitos colaterais, por exemplo, reduzem significativamente a resistência do corpo. Há também contra-indicações para o uso desses medicamentos.
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A escolha da terapia é uma coisa. É mais importante qualificar ou desqualificar rapidamente os pacientespara tratamento biológico. Atrasar esta decisão leva a um pior prognóstico. Sabemos que os melhores efeitos terapêuticos são alcançados com a introdução de medicamentos biológicos nas fases iniciais da doença.
Nossos pacientes entram tardiamente no tratamento biológico, pois o regulamento de reembolso exige que sejam incluídos quando o paciente estiver em pior estado, com alta atividade da doença. Após 10 anos sofrendo de, por exemplo, AR, mesmo o tratamento biológico não será suficientemente eficaz, porque as alterações nas articulações não podem ser revertidas. Aproximadamente. 15 mil pessoas estão no sistema que reembolsa o tratamento biológico e, na minha opinião, deveria haver pelo menos o dobro deles.
- E a reabilitação, cujo acesso é muito limitado?
A reabilitação é a base do tratamento. Nas doenças inflamatórias, principalmente nas fases agudas, a reabilitação nem sempre é recomendada. Quando o paciente entra em remissão, ele deve estar em constante reabilitação.
Mas a maioria dos fisioterapeutas e fisioterapeutas não estão preparados para lidar com pacientes que sofrem de doenças reumáticas inflamatórias. Há poucos deles na Polônia. E em muitos lugares não há especialistas em reumatologia, ou seja, pessoas que poderão cuidar de uma mão ou pé reumatóide. Também é impossível tratar efetivamente a EA sem reabilitação. Aqui, as técnicas de reabilitação são utilizadas mesmo na fase aguda da doença, pois o movimento reduz a dor. Resumindo, há muito o que fazer aqui.
- O que você acha das dietas utilizadas nas doenças reumatoides?
Não existem dietas que possam curar a artrite reumatóide ou o lúpus. Eu sou muito crítico de tais garantias. A exceção é a gota, que é conhecida por ser frequentemente provocada por uma dieta pobre.
No caso de alterações degenerativas, quando uma pessoa com excesso de peso coloca mais 30-40 kg nas articulações, a dieta é muito necessária para aliviar o corpo. Devemos comer tudo, mas com moderação. Claro, você não deve comer nada que seja prejudicial a você.
Pacientes com doenças reumatoides inflamatórias geralmente não apresentam excesso de peso. Eles geralmente não têm apetite, e a inflamação que ocorre em seu corpo e as citocinas secretadas aumentam a temperatura do corpo e aceleram o metabolismo. Mas não se deve esquecer que alguns medicamentos, como os glicocorticosteróides, promovem a obesidade porque aumentam o apetite e alteram o metabolismo.
É importante que o paciente saiba que não vai engordar com a pílula em si, mas com o que vai comer. É melhor limitar a ingestão de carboidratos e, principalmente, de açúcares.
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