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A asma é uma doença respiratória cada vez mais comum. O número de pacientes está crescendo sistematicamente, mas ao mesmo tempo, graças ao progresso da ciência, há cada vez mais opções para o tratamento eficaz da doença. Um deles, extremamente valioso para pacientes com a forma mais grave da doença, a asma grave, é o tratamento biológico.
A Organização Mundial da Saúde estima o número de pessoas que sofrem de asma em mais de 235 milhões. Cerca de 400.000 morrem anualmente. O maior número de casos, afetando aproximadamente 20% da população, ocorre em países desenvolvidos, incl. Grã-Bretanha, Austrália, Suécia, Finlândia e o mais baixo (1%) entre os inuits e japoneses. Cerca de 4 milhões de pessoas sofrem de doenças na Polônia. 11% são crianças de 6 a 14 anos e cerca de 9 a 10% da população são adultos. No entanto, essas estatísticas são apenas estimativas, pois muitos casos da doença permanecem sem diagnóstico.
A asma vem em várias formas que os especialistas chamam de fenótipos. A forma mais grave de asma é a asma grave, que, segundo estatísticas, atinge 3,7% da população asmática. A asma grave muitas vezes impede o funcionamento normal devido a exacerbações frequentes e hospitalização. É um fardo sério para o sistema de saúde e as famílias dos pacientes.
Falamos comprof. extra dr.hab. n. med. Maciej Kupczykdo Departamento de Doenças Internas, Asma e Alergia da Universidade Médica de Lodz, Presidente Eleito da Sociedade Polonesa de Alergologia.
- De acordo com epidemiologistas na Polônia, até 15.000 pessoas poderiam se qualificar para tratamento biológico de asma grave. pessoas. Atualmente, apenas cerca de 1 mil são tratados dessa forma. pacientes. Por que isso está acontecendo?
Prof. Maciej Kupczyk:Certamente poderíamos tratar mais pacientes do que hoje, mas o número limitado de pacientes que recebem terapias biológicas é influenciado por vários aspectos. Em primeiro lugar, os critérios para inclusão no programa terapêutico na Polônia são um pouco mais rigorosos do que o previsto nas características do medicamento, ou seja, as recomendações para qual grupo de pacientes o medicamento é dedicado.
Em segundo lugar, devemos nos lembrar dos aspectos logísticos, pois as terapias são conduzidas por centros especializados selecionados que nãodistribuídos uniformemente por todo o país. Esta é uma boa regra, porque esses centros têm instalações diagnósticas apropriadas e experiência no diagnóstico, diferenciação e manejo de pessoas gravemente doentes. Mas a localização dos centros em cidades acadêmicas dificulta o acesso de muitos pacientes para a administração da próxima dose do medicamento.
Outro problema é o sub-reconhecimento da asma grave. Infelizmente, ainda é amplamente aceito que o paciente tenha exacerbações frequentes da doença, que ele deve tomar periodicamente esteróides sistêmicos, ou seja, esteróides orais.
Entretanto, de acordo com as últimas recomendações globais da Global Initiative for Asthma (GINA) para o tratamento da asma, na quinta etapa do tratamento, ou seja, nos casos de asma grave, o paciente deve ser encaminhado a um serviço especializado centro, onde os médicos considerarão iniciar o tratamento biológico. Mas nem sempre é assim, então certamente há um grupo de pacientes que ainda não foi encaminhado para tratamento biológico. Ainda estamos procurando esses pacientes e estamos tentando introduzir tratamento biológico neles.
E a última razão para o acesso limitado ao tratamento biológico - econômico. Os programas terapêuticos são um pesado encargo financeiro para os centros especializados. Globalmente, os programas são subfinanciados pelo ordenante. Existem centros que podem atender alguns ou uma dúzia de pacientes, mas suas possibilidades financeiras terminam aí.
Além disso, muitas instalações carecem de pessoal para supervisionar e tratar pacientes com asma grave. Pacientes com asma grave precisam de muita atenção e cuidados da equipe médica, e isso está f altando constantemente, pois os hospitais não têm dinheiro para contratar mais funcionários.
- Até agora, o programa de medicamentos forçava pacientes com asma grave a visitarem hospitais com frequência. Dependendo do medicamento administrado, o paciente vinha ao hospital a cada duas semanas ou uma vez por mês. Em 1º de novembro, o Ministério da Saúde introduziu uma mudança que permite a dispensação de medicamentos biológicos por 3 meses para autoadministração em domicílio.
M.K.:Visitas menos frequentes ao hospital certamente beneficiarão os pacientes. No entanto, o pessoal médico ainda está sobrecarregado com o chamado excesso de comunicando. Mas não reduzirão as obrigações decorrentes da necessidade de monitorar constantemente o curso do tratamento e monitorar possíveis complicações da própria doença.
Autoadministração do medicamento é uma coisa, mas a supervisão do tratamento requer o envolvimento de médicos, enfermeiros e pessoal de apoio. Vale lembrar também que muito depende da especificidade do medicamento administrado. Estão entre as drogas biológicasaqueles que têm um horário de administração amigável ao paciente, por exemplo, a cada dois meses. Isso reduz o número de visitas necessárias a um centro especializado, mas não resolve todos os problemas.
- Qual é a essência do tratamento biológico?
M.K.:A terapia biológica é um método de tratamento muito moderno que utiliza anticorpos monoclonais. Eles são criados em laboratórios e têm como alvo os mecanismos imunológicos subjacentes ao desenvolvimento das formas mais graves de asma.
Vejamos a asma alérgica grave. O mediador que determina o desenvolvimento da doença é o anticorpo IgE. Se reconhecermos esse fenótipo de asma, podemos usar o anticorpo monoclonal omalizumab, que atuará contra a IgE. Isso significa que vamos parar o principal culpado da doença.
Se estamos lidando com asma eosinofílica (asma grave) existem muitos medicamentos disponíveis que inibem a inflamação nas vias aéreas dependentes de IL-5. Sabemos que a IL-5 contribui para o desenvolvimento de inflamação grave nas vias aéreas. Então damos drogas que inibem esses mediadores, graças a eles a inflamação é extinta.
- O tratamento biológico destina-se apenas a pacientes com asma grave ou também pode ser utilizado por pacientes com DPOC?
M.K.:A medicina moderna possui dezenas de medicamentos biológicos que são usados em diversos campos. Como parte dos programas terapêuticos, medicamentos biológicos são administrados a pacientes oncológicos.
Existem programas para dermatologia ou alergologia, por exemplo, em casos de urticária espontânea, dermatite atópica. Biólogos e reumatologistas também usam drogas biológicas.
Em se tratando de DPOC, nenhum medicamento biológico no mundo está registrado para o tratamento desta doença. O desenvolvimento da doença é influenciado principalmente pelo tabagismo, mas não é afetado por anticorpos monoclonais.
- A asma grave é uma doença que muitas vezes priva o paciente de independência e o faz desistir de estudar ou trabalhar. O tratamento biológico muda o destino dos pacientes?
M.K.:A asma brônquica grave é extremamente estressante para o paciente, sua família e também para o sistema de saúde. Os custos diretos e indiretos são extremamente altos, o que - felizmente - está recebendo cada vez mais atenção. Para colocar um pouco poeticamente, o tratamento biológico é mágico.
Claro que, para que isso seja a base, é preciso qualificar adequadamente o paciente para o tratamento, ou seja, reconhecer os mecanismos que contribuem para o desenvolvimento da doença. Para não cometer um erro e selecionar individualmente o medicamento parao paciente é fenotipado, ou seja, procurando um fator determinante para o desenvolvimento da doença. Isso requer equipamentos especializados, conhecimento e experiência de especialistas.
Quando escolhemos o medicamento certo, a saúde da maioria dos nossos pacientes melhora espetacularmente. O número de sintomas incômodos durante o dia e à noite é reduzido e a tolerância ao esforço físico melhora. Uma pessoa doente pode praticar esportes, voltar ao trabalho ou estudar. Pode funcionar como uma pessoa saudável. E o mais importante - o número de exacerbações da doença diminui, assim como o número de internações hospitalares, consultas médicas não planejadas e serviços médicos de emergência.
Do meu ponto de vista, é de extrema importância que o paciente tenha que usar menos vezes o tratamento de emergência, ou seja, uso frequente de corticosteróides sistêmicos. São boas drogas, mas seu uso prolongado traz o risco de complicações significativas.
A síndrome de Cushing pode se desenvolver, cujos sintomas incluem obesidade no tronco, rosto inchado com pálpebras inchadas, estrias rosa na pele. O uso prolongado de esteróides sistêmicos promove osteoporose, tromboembolismo e superinfecções bacterianas. Ao escolher o tratamento biológico correto, podemos proteger os pacientes contra tais complicações, ou pelo menos reduzir o risco de sua ocorrência.
- Você disse que o tratamento biológico é mágico. Também tem um lado escuro?
M.K.:Além de algumas dificuldades logísticas para chegar aos pacientes em centros especializados, principalmente quando o regime de tratamento envolve a administração do medicamento a cada duas semanas, não observamos sintomas adversos significativos de tratamento biológico. Isso se deve ao grande cuidado no desenvolvimento e produção de medicamentos biológicos, que são, portanto, muito seguros.
Sim, existem casos isolados de reação alérgica generalizada. Mas apenas alguns casos de efeitos colaterais são descritos na literatura mundial. Isso não significa que, ao administrar medicamentos biológicos, confiamos completamente na crença de que eles são seguros. Após a administração da primeira dose, observamos cada paciente por duas horas. Observamos as próximas doses por meia hora.
A única desvantagem da terapia biológica para o paciente é a necessidade de chegar regularmente ao hospital. Os médicos serão sobrecarregados pela burocracia e os chamados comunicando. Pagador altos custos médicos. Mas, a longo prazo, compensa de qualquer maneira, pois os gastos com hospitalizações frequentes e caras, visitas de ambulância e, finalmente, os custos de licença médica e benefícios são reduzidos.
- Por quanto tempo o tratamento biológico é aplicado?
M.K.:A duração do tratamento biológico depende da forma da doença. O fator decisivo na asma é a idade do paciente. Os pediatras que lidam com o tratamento da asma grave em crianças, em muitos casos observam o desaparecimento completo dos sintomas da doença, o que, no entanto, nem sempre significa a recuperação completa da asma.
Em adultos com doença persistente, alergia ou asma, as coisas variam. Alguns pacientes tomam biológicos por dois anos. Após esse período, interrompemos e observamos o estado de saúde. Há também um grupo de pacientes que necessitam de tratamento mais prolongado, possivelmente até crônico.
- Em adultos, as comorbidades afetam o curso do tratamento?
M.K.:Ao contrário da DPOC, as comorbidades são de menor importância no curso da asma. Isso se deve, entre outros, pelo fato de que, em geral, a asma é uma doença de pessoas mais jovens.
A asma geralmente começa na infância e continua por toda a vida. A idade média dos nossos pacientes é de 40 a 60 anos. São pessoas livres de múltiplas doenças. Claro que a obesidade deve ser considerada uma doença comórbida, o que no caso da asma e outras doenças respiratórias é um fator muito agravante.
- O tratamento padrão da asma inclui esteroides inalatórios, broncodilatadores e esteroides sistêmicos durante as exacerbações. O tratamento biológico descontinua esses grupos de medicamentos?
M.K.:Não. Não é desse jeito. Um paciente com asma grave geralmente toma esteróides inalatórios e um broncodilatador. A inclusão no programa terapêutico não está associada à descontinuação de medicamentos básicos. Eles precisam ser tomados regularmente.
Em alguns pacientes é possível reduzir significativamente as doses dos medicamentos tomados, mas o mais importante na terapia biológica é que podemos reduzir a dose de esteróides sistêmicos, que - como disse - têm muito lado efeitos.
Esteróides inalados não representam tal ameaça. Pacientes com asma grave os utilizam cronicamente, sem risco de complicações. É importante ress altar que os esteróides inalados são administrados em doses várias dezenas de vezes menores que os esteróides sistêmicos. A administração segura de esteroides inalados não depende da substância ativa, mas sim do tipo de inalador. Os inaladores modernos têm uma melhor deposição, ou seja, permitem que o medicamento seja administrado no trato respiratório inferior.
- O tratamento biológico na Polônia está disponível como parte do programa de tratamento medicamentoso para asma grave realizado em centros altamente especializados. Existem cerca de 50 deles na Polônia.fazer para entrar no programa?
M.K.:Antes de tudo, você deve saber que existem essas opções para o tratamento da asma grave na Polônia. É aqui que a educação do paciente, bem como os médicos de cuidados primários, se curvam. Para se qualificar para o tratamento biológico, você deve ser diagnosticado com asma grave não controlada. A condição administrativa é um encaminhamento do médico assistente.
- A asma grave é tratada na Polônia de acordo com os padrões mundiais, embora o número de pacientes em programas terapêuticos ainda não seja expressivo. Quais ferramentas na luta contra a asma grave ainda estão esperando por especialistas?
M.K.:Estamos esperando por novos medicamentos modernos, incluindo medicamentos inalados modernos com propriedades anticolinérgicas. Eles estão registrados, mas ainda não aprovados para reembolso. Portanto, eles não estão disponíveis para nossos pacientes.
Eles seriam muito úteis porque os chamados A dupla broncodilatação, ou seja, o uso simultâneo de duas drogas com diferentes mecanismos de ação em pacientes com doença grave, traria muitos benefícios para os pacientes.
Também estamos aguardando a possibilidade de prescrever três medicamentos aos pacientes, que estarão em um inalador. São inaladores modernos que facilitam a ingestão adequada de esteroides inalados.
Gostaria de acrescentar que uma mudança extremamente importante introduzida nos programas de drogas é a redução do tempo de espera para a troca de um medicamento biológico. Na Polônia, quando um paciente recebia um medicamento biológico incorreto e era necessário trocá-lo por outro, era necessário observar um intervalo de seis meses, embora não haja indicações médicas para tal tratamento. No mundo, é o médico quem decide quando trocar o medicamento. Esse tempo foi reduzido para três meses, o que é extremamente importante para pacientes com asma grave. Em outros países, esses intervalos de tratamento distantes não são usados.
Estamos felizes por podermos tratar nossos pacientes como parte de programas terapêuticos. Depois de se inscrever no programa, o paciente não paga um centavo pelo tratamento caro. Sem programas, o tratamento biológico estaria disponível para um punhado de pacientes. Esta é uma grande vantagem dos programas terapêuticos.
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