- Anticoagulantes (anticoagulantes): indicações
- Anticoagulantes: contraindicações
- Mecanismo (cascata) de coagulação do sangue
- Anticoagulantes (anticoagulantes): tipos
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CONTEÚDO VERIFICADOAutor: lek. Piotr PodwysockiAnticoagulantes, ou anticoagulantes, são um grande grupo de medicamentos cuja principal função é retardar o processo de coagulação do sangue. É um processo que evita a perda de sangue com danos nos tecidos e ruptura dos vasos. Verifique quais são as indicações e contraindicações para o uso de anticoagulantes e quais os efeitos colaterais que eles podem causar. Conheça a variedade de anticoagulantes.
Anticoagulantes( anticoagulantes ), cuja função é inibir a coagulação do sangue, são usados principalmente para prevenir e tratar complicações de tromboembolismo que podem se desenvolver no curso de fibrilação atrial, bem como no tratamento de distúrbios congênitos da coagulação do sangue.
Anticoagulantes (anticoagulantes): indicações
Entre as principais indicações para o uso de medicamentos que inibem a coagulação do sangue estão:
- profilaxia de tromboembolismo venoso (embolia pulmonar, trombose venosa profunda) e suas complicações em pacientes hospitalizados e imobilizados de longa duração (por exemplo, idosos, pacientes inconscientes em estado clínico grave, pacientes com gesso), após procedimentos cirúrgicos extensos e aqueles que sofrem de doença neoplásica
- prevenção de acidente vascular cerebral isquêmico e trombose em pacientes com fibrilação atrial, bem como durante cirurgia cardíaca, incluindo implante de válvulas cardíacas artificiais
- trombofilia, um distúrbio congênito do sistema de coagulação caracterizado por uma tendência aumentada de formar coágulos sanguíneos. Ocorre em pessoas com, entre outros, um aumento hereditário na concentração de fatores e cofatores de coagulação, hiper-homocisteinemia, deficiência congênita de antitrombina e proteínas C e S (que são anticoagulantes naturais do corpo humano), bem como uma deficiência genética mutação do fator V de Leiden de coagulação do sangue
- terapia da síndrome antifosfolípide (também conhecida como síndrome anticardiolipina). A síndrome antifosfolípide é uma doença autoimune de etiologia desconhecida caracterizada pela presença de anticorpos antifosfolípides. A doença é mais comum em mulheres do que em homens. Em seu cursohá trombose vascular e complicações obstétricas na forma de abortos recorrentes e dificuldades em manter a gravidez.
Anticoagulantes: contraindicações
Drogas que inibem a coagulação do sangue devem ser tomadas sob estrita supervisão médica. Existem 2 grupos de contra-indicações, absolutas e relativas, que devem ser levadas em consideração por um médico antes de emitir uma receita e iniciar a terapia.
Contraindicações absolutas
- sangramento ativo clinicamente significativo
- sangramento intracraniano recente
- sangramento subaracnóideo espontâneo ou traumático
- diátese hemorrágica, congênita ou adquirida
- hipersensibilidade a drogas
Contraindicações relativas
- doenças gastrointestinais associadas a um alto risco de sangramento (especialmente úlceras pépticas do duodeno e estômago) e sintomas de sangramento gastrointestinal
- hipertensão portal sintomática
- insuficiência hepática avançada e insuficiência renal
- hipertensão mal controlada (>200 / 110mmHg)
- tumor cerebral
- condição imediatamente após a cirurgia no cérebro, medula espinhal e olhos
- dissecção aórtica
- até 24 horas após cirurgia, biópsia de órgão ou punção arterial
- punção lombar diagnóstica ou terapêutica (dentro de 24h)
- retinopatia diabética
- pericardite aguda
- Trombocitopenia imune dependente de heparina (HIT)
- gravidez (inibidores orais da vitamina K são teratogênicos!)
Mecanismo (cascata) de coagulação do sangue
O processo de coagulação do sangue ocorre como resultado da ativação das plaquetas (sob a influência da estimulação de vários receptores em sua superfície), fatores plasmáticos e fatores vasculares.
Existem dois mecanismos básicos que iniciam o processo de coagulação do sangue: extravascular e intravascular.
Com a participação de muitos fatores de coagulação, que participam de uma série de reações protelíticas em cascata e se transformam de uma forma inativa em uma protease ativa (por exemplo, fator VIII inativo em fator VIIIa ativo), a protrombina é finalmente convertida em trombina (sob a influência do fator ativo Xa).
A trombina resultante é uma enzima que desempenha um papel fundamental na coagulação do sangue. Isso faz com que o fibrinogênio solúvel não apenas produza fibrina insolúvel (ou seja, fibrina) e forme um coágulo, mas também ative muitos fatores de coagulação. A ação da trombina inibeanticoagulante que é a antitrombina.
Anticoagulantes (anticoagulantes): tipos
Existem muitas maneiras de classificar os medicamentos anticoagulantes. Na maioria das vezes, eles são divididos de acordo com a via de administração (preparações orais, intravenosas e subcutâneas), o mecanismo de ação e a finalidade para a qual são usados.
Existem 4 grupos principais de drogas que inibem a coagulação do sangue: antagonistas da vitamina K, drogas que inibem indiretamente a atividade da trombina, drogas que inibem diretamente a atividade da trombina e drogas que inibem diretamente a atividade do fator de coagulação Xa.
1. Antagonistas da vitamina K
Entre os medicamentos pertencentes ao grupo dos antagonistas da vitamina K, destacam-se o acenocumarol e a varfarina. Vale ress altar que a varfarina é um dos anticoagulantes mais utilizados pelos pacientes em todo o mundo.
- antagonistas da vitamina K - mecanismo de ação
A vitamina K é necessária para a síntese dos fatores de coagulação do sangue no fígado. Quando os antagonistas da vitamina K são usados, os fatores de coagulação sanguínea resultantes (fatores II, VII, IX, X e proteínas C e S) não têm valor total e não ativam o processo de coagulação.
- antagonistas da vitamina K - via de administração
Tanto o acenocumarol quanto a varfarina são medicamentos administrados por via oral.
- antagonistas da vitamina K - principais diferenças entre acenocumarol e varfarina
As diferenças básicas entre o acenocumarol e a varfarina incluem o tempo após o qual as drogas atingem sua concentração máxima no sangue (acenocoumarol 2-3h, varfarina 1,5h) e sua meia-vida biológica (acenocoumarol 8-10h, varfarina 36- 42h)
- antagonistas da vitamina K - indicações para administração
Os antagonistas da vitamina K são os medicamentos básicos utilizados profilaticamente em pacientes com maior predisposição a desenvolver tromboembolismo, portadores de fibrilação atrial (profilaxia de embolia arterial), com implante de válvulas cardíacas artificiais, além de prevenção secundária de infarto do miocárdio.
No entanto, no tratamento de doenças tromboembólicas, os pacientes recebem inicialmente heparina devido ao rápido início de ação, e os antagonistas da vitamina K são usados apenas após alguns dias como continuação do tratamento.
- antagonistas da vitamina K - monitoramento dos parâmetros de coagulação sanguínea
Exames laboratoriais de sangue frequentes e monitoramento dos parâmetros de coagulação (exatamente o tempo de protrombina (PT) expresso em INR, a razão normalizada internacional, são muito importantes.(INR, índice normalizado internacional).
Escolher a dose certa do medicamento não é uma tarefa simples e requer uma abordagem individual para cada paciente.
Dependendo da saúde e da situação clínica do paciente, o valor de INR recomendado na prevenção e tratamento de doenças trombóticas é de 2 a 3.
A manutenção de um valor de INR mais alto (na faixa de 2,5-3,5) é recomendado em pacientes com fatores de risco para trombose (por exemplo, com válvulas cardíacas artificiais implantadas).
Deve-se notar também que a ação da varfarina é modificada por inúmeros medicamentos e alimentos. É então necessário alterar a dosagem do medicamento, monitoramento frequente dos parâmetros laboratoriais e monitoramento cuidadoso do tempo de coagulação do sangue.
As substâncias que não alteram a ação da varfarina incluem paracetamol, etanol, benzodiazepínicos, opióides e a maioria dos antibióticos.
| FATORES QUE AFETAM O TEMPO DE PROTROMBINA (ou seja, intensificando o efeito anticoagulante da varfarina, prolongando assim o tempo de coagulação do sangue e aumentando o risco de sangramento) | FATORES QUE AFETAM O ENCURTAMENTO DO TEMPO DE PROTROMBINA (ou seja, reduzem o efeito anticoagulante da varfarina, diminuindo assim o tempo de coagulação do sangue) |
| Amiodaron | Barbitúricos |
| Diltiazem | Carbamazepina |
| Klofibrat | Colestiramina |
| Metronidazol | Rifampicina |
| Ciprofloxacina | Ribavirina |
| Eritromicina | Mesalazina |
| Fluconazol | Diuréticos (por exemplo, clortalidona, espironolactona) |
| Dissulfiram | Vitamina K |
| Fenitoína | Anticoncepcionais orais |
| Omeprazol | |
| Esteróides anabolizantes |
- antagonistas da vitamina K - efeitos colaterais
As complicações observadas em pacientes em uso de antagonistas da vitamina K incluem sangramento, reações alérgicas, queixas gastrointestinais, necrose da pele, necrose isquêmica do coração, síndrome dos pés roxos, queda de cabelo e priapismo (ou seja, ereção prolongada e dolorosa do pênis).
Vale lembrar que tanto a varfarina quanto o acenocumarol não devem ser tomados por gestantes em hipótese alguma, pois apresentam efeitos teratogênicos. São drogas que atravessam a placenta e podem causar sangramento no feto, além de defeitos congênitos graves relacionados à estrutura dos ossos do bebê!
- antagonistasvitamina K - overdose
No caso de uso excessivo do medicamento sem sangramento, geralmente é suficiente reduzir a dose do medicamento ou parar temporariamente de tomá-lo.
No entanto, em caso de sangramento, não apenas o uso da preparação deve ser descontinuado, mas também a administração oral ou intravenosa de preparações de vitamina K, plasma fresco congelado (rico em fatores de coagulação sanguínea), complexo de protrombina concentrados ou fator de coagulação recombinante VIIa.
2.Drogas que inibem indiretamente a atividade da trombina
Anticoagulantes que inibem a atividade da trombina incluem heparina não fracionada, heparinas de baixo peso molecular e fondaparinux.
A) Heparina não fracionada
- Heparina não fracionada - mecanismo de ação
A heparina é um medicamento que atua aumentando a ação da antitrombina (é um inibidor natural da coagulação que inativa a trombina e o fator de coagulação Xa). Juntos eles formam o complexo heparina-antitrombina, que não só neutraliza o efeito pró-coagulante da trombina, mas também outros fatores de coagulação (fatores IXa, Xa, XIa e XIIa).
- heparina não fracionada - via de administração
A heparina é administrada por via subcutânea, intravenosa ou tópica (na forma de pomadas, géis e cremes). Devido ao risco de hematoma, não deve ser administrado por via intramuscular.
- heparina não fracionada - monitoramento dos parâmetros de coagulação sanguínea
O efeito anticoagulante da heparina é avaliado com base nos resultados de exames laboratoriais de sangue, ou seja, o tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT).
O médico seleciona a dose do medicamento individualmente para cada paciente e dependendo de sua condição clínica. Os valores de referência de APTT em pacientes em uso de heparina devem estar na faixa de 1,5 a 2,5.
- heparina não fracionada - indicações
Devido ao seu forte efeito anticoagulante, a heparina não fracionada é utilizada para prevenir a formação de coágulos sanguíneos em artérias e veias durante transfusão de sangue de reposição ou plasmaférese, na terapia de diálise renal artificial, em pacientes submetidos a intervenções coronárias percutâneas (ICP). . intervenções coronárias percutâneas), bem como na fase aguda do infarto do miocárdio.
A heparina na forma de pomadas e cremes é utilizada para aplicação tópica no caso de tromboflebitesuperficial, no tratamento de varizes de membros inferiores e lesões de tecidos moles.
- heparina não fracionada - efeitos colaterais
As complicações observadas em pacientes em uso de heparina não fracionada incluem sangramento, reações alérgicas, queda de cabelo (e até alopecia reversível), necrose de pele e osteoporose. Um dos efeitos colaterais da heparina não fracionada é a trombocitopenia induzida pela heparina (HIT), existem dois tipos de doença:
- HIT tipo 1 é diagnosticado em aproximadamente 15% dos pacientes em uso de heparina. Desenvolve-se nos primeiros 2-4 dias de uso e é mais frequentemente associado a uma ligeira diminuição na quantidade de trombócitos no sangue (menos de 25%). Nesse caso, não é necessário interromper o tratamento anticoagulante com heparina e a contagem de plaquetas volta espontaneamente ao normal. Não há sequelas clínicas.
- HIT tipo 2 é diagnosticado em aproximadamente 3% dos pacientes em uso de heparina e geralmente se desenvolve após 4-10 dias de uso. A doença é causada por anticorpos contra o fator liberado pelas plaquetas. Os agregados plaquetários que se formam são rapidamente removidos do sangue, levando à trombocitopenia transitória. A TIH tipo 2, por outro lado, está associada a um risco aumentado de trombose venosa ou arterial devido ao aumento da formação de trombina. Essas consequências se desenvolvem em até 30-75% dos pacientes com HIT!
Por esta razão, todos os pacientes em uso de heparina devem ter monitoramento frequente da contagem de trombócitos (ou plaquetas). Em caso de TIH, deve-se interromper imediatamente a administração de heparina não fracionada e iniciar anticoagulantes, cujo mecanismo de ação é a neutralização direta da trombina.
- heparina não fracionada - contraindicações
A heparina não fracionada não deve ser usada em pacientes com trombocitopenia pós-heparina (TIH), hipersensibilidade a medicamentos, sangramento ativo, distúrbios da coagulação sanguínea (hemofilia, trombocitopenia grave, púrpura), hipertensão grave, hematoma intracraniano, endocardite infecciosa, tuberculose ativa, doenças gastrointestinais com risco de sangramento (especialmente úlceras pépticas do estômago e duodeno).
A heparina não fracionada não deve ser administrada a pessoas com insuficiência renal ou hepática, bem como a mulheres grávidas, a menos que seja claramente indicado e o estado de saúde do paciente o permita.
Pessoas que estão tomando heparina e que foram submetidas a cirurgia recentemente devem estar atentas e verificar frequentemente seus tempos de coagulaçãocirurgia (especialmente do sistema nervoso central) ou visão, biópsia de órgãos, bem como punção lombar.
- heparina não fracionada - overdose
No caso de ingestão excessiva do medicamento e sangramento, o uso da preparação deve ser descontinuado e o paciente deve receber um antagonista de heparina não fracionado específico, ou seja, sulfato de protamina. Combina-se com a heparina para formar um complexo desprovido de atividade anticoagulante.
B) Heparinas de baixo peso molecular
As heparinas de baixo peso molecular estão entre as drogas que inibem a coagulação do sangue, que atuam neutralizando o fator Xa. Entre eles estão a enoxaparina, nadroparina e d alteparina.
- Heparinas de baixo peso molecular - mecanismo de ação
As heparinas de baixo peso molecular apresentam mecanismo de ação semelhante à heparina não fracionada, ou seja, ligam-se à molécula de antitrombina, mas inibem o fator Xa muito mais fortemente e inativam menos a trombina. Além disso, as heparinas de baixo peso molecular têm maior duração de ação do que as heparinas de baixo peso molecular.
- Heparinas de baixo peso molecular - via de administração
As heparinas de baixo peso molecular são administradas por via subcutânea.
- Heparinas de baixo peso molecular - monitoramento dos parâmetros de coagulação sanguínea
No caso de utilização de heparinas de baixo peso molecular em pacientes com função renal normal, não é necessário o controle dos parâmetros de coagulação sanguínea, bem como o ajuste da dose (exceto para pacientes com insuficiência renal, pessoas obesas com IMC acima de 35 kg/ m² e gestantes).
- Heparinas de baixo peso molecular - efeitos colaterais
As complicações observadas em pacientes em uso de heparina de baixo peso molecular incluem sangramento, trombocitopenia e osteoporose.
- Heparinas de baixo peso molecular - contraindicações
As heparinas de baixo peso molecular devem ser usadas com cautela em pacientes com insuficiência renal diagnosticada e em obesos com peso corporal superior a 150 kg, pois a dose do medicamento é determinada por quilograma de peso corporal do paciente.
- Heparinas de baixo peso molecular - overdose
Vale ress altar que, diferentemente da heparina não fracionada, as heparinas de baixo peso molecular não são eficiente e completamente inativadas pela protamina.
C) Fondaparinux
- Fondaparinux - mecanismo de ação
O fondaparinux é um medicamento que possui mecanismo de ação semelhante à heparina de baixo peso molecular.Liga-se forte e especificamente à antitrombina, o que resulta na inativação efetiva do fator Xa.
- Fondaparinux - via de administração
O fondaparinux é administrado por via subcutânea uma vez ao dia.
- Fondaparinux - indicações
O fondaparinux é usado principalmente na prevenção de trombose venosa em pessoas submetidas a cirurgias ortopédicas (por exemplo, artroplastia de quadril ou joelho), prevenção e tratamento de tromboembolismo venoso e no curso de infarto do miocárdio.
- Fondaparinux - overdose
Infelizmente, nenhum agente neutralizante fondaparinux está disponível no momento, o sulfato de protamina não inibe suas propriedades anticoagulantes.
3. Inibidores orais diretos do fator Xa
A) Rywaroksaban
Rivaroxabana é um medicamento relativamente novo no mercado farmacêutico.
- Rivaroksaban - mecanismo de ação
O mecanismo de ação da rivaroxabana é baseado na neutralização direta do fator de coagulação Xa, a molécula do fármaco se liga ao sítio ativo do fator Xa e assim o inativa.
Ao inibir a atividade do fator Xa, impedem a produção de trombina e, portanto, a formação de um coágulo sanguíneo (deve ser enfatizado que não inibem a trombina já produzida e ativa). Também vale a pena notar que é caracterizada por um rápido início e fim de ação.
- Rywaroksaban - via de administração
Vale ress altar que este é o primeiro inibidor do fator Xa administrado por via oral, o que torna seu uso muito conveniente para o paciente, mas infelizmente está associado ao alto preço do medicamento.
- Rivaroxabana - monitoramento dos parâmetros de coagulação sanguínea
Quando a rivaroxabana é usada nas doses recomendadas em pacientes com função renal normal, não é necessário monitorar os parâmetros de coagulação sanguínea nem o ajuste da dose. Em pessoas diagnosticadas com insuficiência renal, é necessário ajuste de dose.
- Rywaroksaban - indicações
A rivaroxabana é usada em pacientes para prevenir o tromboembolismo venoso e suas complicações potencialmente fatais (especialmente em pessoas submetidas a cirurgias ortopédicas de grande porte - artroplastia de quadril ou joelho), bem como em pessoas diagnosticadas com fibrilação atrial. Nesta situação, reduz o risco de acidente vascular cerebral, embolia pulmonar e trombose venosa profunda.
- Rivaroxabana - efeitos colaterais
Entre os efeitos colaterais da rivaroxabana, destacam-se fadiga e sensaçãof alta de ar, pele pálida, náuseas e aumento das transaminases hepáticas. Vale ress altar que sangramento não é uma complicação comum observada em pacientes em uso de rivaroxabana, mas o risco de sua ocorrência aumenta significativamente com o uso concomitante de outros medicamentos, por exemplo, anti-inflamatórios não esteroidais.
- Rivaroksaban - overdose
Infelizmente, atualmente não há nenhum agente disponível para neutralizar os efeitos da rivaroxabana e outros inibidores orais do fator Xa.
B) Apiksaban
Um medicamento semelhante ao rivaroxabano.
4. Drogas que inibem diretamente a atividade da trombina
Os inibidores diretos da trombina incluem hirudina, hirudinas recombinantes (lepirudina e disrudina) e análogos sintéticos (bivalirudina e argatroban).
- Drogas que inibem diretamente a atividade da trombina - mecanismo de ação
A ação dos inibidores diretos da trombina é baseada na ligação ao sítio ativo da trombina, de modo que formam um complexo (não agem pela antitrombina como a heparina fracionada ou heparinas de baixo peso molecular). A trombina ligada perde suas propriedades anticoagulantes porque não pode se ligar ao fibrinogênio.
- Drogas que inibem diretamente a atividade da trombina - via de administração
A via de administração dos inibidores diretos da trombina difere dependendo do ingrediente ativo do medicamento. A lepirudina e a bivalirudina são usadas apenas por via parenteral, enquanto a dabigatrana é usada por via oral.
- Drogas que inibem diretamente a atividade da trombina - monitoramento dos parâmetros de coagulação sanguínea
O efeito anticoagulante da hirudina e seus análogos é avaliado com base nos resultados das análises laboratoriais do sangue, nomeadamente o tempo de tromboplastina parcial activada (APTT). O médico seleciona a dose do medicamento individualmente para cada paciente e dependendo de sua condição clínica. Vale ress altar que a dabigatrana não requer monitoramento dos parâmetros de coagulação sanguínea, portanto seu uso é conveniente e confortável para os pacientes.
- Drogas que inibem diretamente a atividade da trombina - indicações
Os inibidores diretos da trombina, especialmente o argatroban, são usados no tratamento da trombocitopenia da heparina (TIH). Na cardiologia intervencionista, são terapia anticoagulante durante as intervenções coronárias percutâneas (ICP). Além disso, a dabigatrana é um medicamento recomendado que reduz o risco de TEV e sua doença com risco de vida.complicações. Também deve ser usado por pacientes com fibrilação atrial para prevenir acidente vascular cerebral isquêmico e embolia sistêmica.
- Drogas que inibem diretamente a atividade da trombina - efeitos colaterais
As complicações observadas em pacientes em uso de inibidores diretos da trombina incluem, em primeiro lugar, sangramento (especialmente do trato gastrointestinal), bem como reações anafiláticas com risco de vida (principalmente após a lepirudina). Os medicamentos deste grupo não devem ser tomados por gestantes e lactantes.
- Drogas que inibem diretamente a atividade da trombina - contraindicações
A lepirudina deve ser usada com cautela em pacientes diagnosticados com insuficiência renal, bem como em pessoas que já a tomaram anteriormente. Foi demonstrado que aproximadamente metade dos pacientes que recebem lepirudina intravenosa desenvolve anticorpos contra o complexo lepirudina-trombina, o que pode potencializar o efeito anticoagulante.
Vale ress altar que as doenças renais não tornam necessária a alteração da dosagem do argatroban, mas não deve ser utilizado em pessoas com insuficiência hepática.
A dabigatrana é um medicamento excretado pelos rins, portanto, em pacientes com função renal prejudicada, o médico deve lembrar de ter cautela e alterar a dosagem com base nos resultados do laboratório de sangue (o médico leva em consideração os valores de creatinina depuração e TFG). A dabigatrana é contraindicada na insuficiência renal ou hepática.
- Drogas que inibem diretamente a atividade da trombina - overdose
Infelizmente, no momento não existe um agente eficaz disponível para neutralizar os efeitos dos inibidores diretos da trombina.