A Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) é uma anemia hemolítica muito rara causada por uma estrutura defeituosa dos glóbulos vermelhos. A doença apresenta vários sintomas característicos, mas o diagnóstico é sempre muito difícil. Descubra quando suspeitar de hemoglobinúria paroxística noturna e quais complicações potencialmente fatais esta doença pode ter.

Hemoglobinúria paroxística noturna( PNH ,Síndrome de Marchiafava-Michelie , eng. hemoglobinúria paroxística noturna ) pertence a um grupo de doenças chamado anemia hemolítica. É uma doença adquirida, geralmente ocorre em jovens, por volta dos 30 anos de idade. É uma doença muito rara, seus sintomas e complicações podem ocorrer em muitas outras condições, por isso o diagnóstico é muito difícil.

É um grupo diversificado e grande de doenças em que os glóbulos vermelhos - eritrócitos - são destruídos e decompostos muito rapidamente, geralmente esse processo é tão intenso que há uma deficiência - anemia.

Um sintoma da HPN é a ocorrência de doenças após o fator desencadeante, que podem ser de difícil percepção, por exemplo, sono ou infecção. Os sintomas são fraqueza, icterícia e as complicações são trombose, geralmente em local atípico.

A anemia hemolítica pode ser congênita ou adquirida, e a causa da ruptura são defeitos nas células sanguíneas ou fatores extracelulares, dependentes ou não do sistema imunológico.

A hemoglobinúria paroxística noturna pertence ao grupo das anemias hemolíticas não imunes adquiridas e é causada por uma estrutura anormal da membrana celular e, mais especificamente, das proteínas da membrana eritrocitária.

O dano aos glóbulos vermelhos ocorre durante a ativação do sistema complemento, que é um dos mecanismos imunológicos inespecíficos responsáveis ​​pela inativação e destruição de patógenos, além de apoiar sua fagocitose, ou seja, absorção.

Infelizmente, no momento da ativação, o complemento atua em todas as células e, se estiverem saudáveis, possuem sistemas de proteção contra seus efeitos. Os eritrócitos danificados, no entanto, não possuem uma defesa efetiva e ocorrem devido à atividade do complementocitólise, ou seja, a quebra das células sanguíneas.

A hemoglobinúria paroxística noturna é recidivante, isso ocorre porque em pessoas com circunstâncias normais o processo de formação, metabolismo e produção de células sanguíneas é estável e equilibrado, infelizmente, esse delicado equilíbrio é perturbado de tempos em tempos, o que resulta em a ocorrência de um ataque de hemólise.

Deve-se lembrar que esta doença pode levar a muitas doenças crônicas e condições de risco de vida, incluindo síndrome de Buddha-Chiari, insuficiência renal e trombose venosa cerebral. O diagnóstico inicial pode ser feito com a ajuda de exames laboratoriais básicos, mas eles nunca permitem que um diagnóstico seja feito, sendo necessários exames muito especializados para um diagnóstico confiável.

Infelizmente, o tratamento é difícil e raramente eficaz, a sobrevida superior a 5 anos a partir do diagnóstico é estimada em aproximadamente 35%, e a mortalidade não está relacionada à doença em si, mas às suas complicações. O medicamento mais eficaz é o eculizumab, mas devido aos seus graves efeitos colaterais, à f alta de resposta em alguns pacientes e ao seu alto custo, sua disponibilidade é limitada.

  • Por que as recaídas e a quebra das células sanguíneas ocorrem à noite?

O nome da doença indica que as células do sangue são danificadas e quebradas à noite durante o sono, mas essa não é a única vez que esse processo ocorre.

Uma convulsão também pode ser causada por infecção, estresse, exercício, certos medicamentos ou até mesmo gravidez. Todas estas situações levam a uma diminuição do pH do sangue de diferentes formas, no caso do sono, a respiração é muitas vezes mais lenta, e por vezes também à apneia, que por sua vez leva à retenção de dióxido de carbono no organismo, o que diminui o pH.

Então os eritrócitos tornam-se mais suscetíveis aos danos do complemento e o processo de degradação se intensifica. Como resultado, a hemoglobina é liberada das células sanguíneas danificadas. Se as quantidades forem grandes o suficiente para que o metabolismo do fígado não seja eficiente o suficiente para quebrá-lo, a hemoglobina é excretada in alterada através dos rins na urina. Isso tem muitas consequências, conforme descrito abaixo.

Existem 3 tipos de hemoglobinúria paroxística noturna, que se distinguem pela medição da atividade da colinesterase (enzima presente no plasma).

Sintomas de hemoglobinúria paroxística noturna

Ocasionalmente, a hemoglobinúria paroxística noturna permanece assintomática, especialmente quando a hemólise é leve e já dura muitos anos, então você pode ficar doente sem saber por muito tempo.

Os sintomas começam a se tornar perceptíveis assim que o nívelhemoglobina cai abaixo de um certo nível (geralmente 8 g/dl), ou quando a anemia se desenvolve muito rapidamente.

Depois, há sintomas comuns a muitos tipos de anemia: fraqueza e fadiga, que muitas vezes impedem o funcionamento normal, além disso, incapacidade de concentração, dores de cabeça, tontura e às vezes também f alta de ar.

Um dos principais e mais óbvios sintomas é a icterícia. Ocorre como resultado do aumento da destruição dos glóbulos vermelhos e é um indicador de descarte insuficiente de seus produtos de degradação. Além disso, em um exame médico, não é incomum encontrar batimentos cardíacos acelerados (taquicardia), bem como fígado e baço aumentados.

O reconhecimento dos sintomas descritos acima levanta a suspeita de anemia, mas requer confirmação laboratorial.

Um certo grupo de sintomas é característico da hemoglobinúria paroxística noturna e facilita o diagnóstico desta doença. Estes incluem:

  • cor escura da urina passada pela manhã
  • às vezes também leucopenia e trombocitopenia em exames laboratoriais (diminuição do número de glóbulos brancos e plaquetas, respectivamente).

A hemoglobinúria paroxística noturna também se manifesta com comprometimento da função do músculo liso, que causa dor abdominal, distúrbios de deglutição e disfunção erétil. Infelizmente, esta doença está associada a muitas complicações.

Os efeitos da hemoglobinúria paroxística noturna

As complicações da hemoglobinúria paroxística noturna são as crises hemolíticas e aplásticas, que se caracterizam por um súbito agravamento da doença causado pela quebra das células sanguíneas.

Os sintomas mencionados acima são unidos por

  • febre
  • calafrios
  • frequentemente perda de consciência
  • e produtos de degradação das células do sangue podem danificar os rins, causando insuficiência renal aguda

Por esse motivo, as pessoas com doença renal crônica também são mais propensas a sofrer de doença renal crônica, pois toda vez que uma pessoa passa urina escura, seus rins ficam expostos à hemoglobina que os prejudica.

Outra complicação muito perigosa da HPN é a anemia aplástica, que leva à pancitopenia, ou seja, deficiência não apenas de eritrócitos, mas também de leucócitos e trombócitos.

Este processo ocorre quando ocorre dano semelhante à membrana como nos glóbulos vermelhos também ocorre nestes glóbulos, a deficiência de glóbulos brancos leva a uma tendência à infecção e infecção grave, enquanto as plaquetas à tendência de sangramento e dificuldade em parando o sangramento.

Outra complicação perigosaA hemoglobinúria paroxística noturna é propensa a coágulos sanguíneos e êmbolos, eles surgem em locais menos típicos: nas veias hepáticas (a chamada síndrome de Buddha-Chiari), nas veias cerebrais, bem como na veia porta, na veia mesentérica e na veias da pele.

Esses coágulos resultam em danos ao fígado, estase de sangue no cérebro e necrose da pele, respectivamente. A HPN raramente contribui para o tromboembolismo venoso típico - trombose venosa de membros inferiores e embolia pulmonar, que, no entanto, pode ser fatal.

Típica, mas muito mais grave, é a formação de coágulos sanguíneos e bloqueios nas artérias, que por sua vez podem levar a derrames e ataques cardíacos.

O cálculo biliar é uma condição menos perigosa. A bile produzida normalmente contém bilirrubina, uma substância produzida a partir da quebra da hemoglobina contida nos glóbulos vermelhos. No curso da hemoglobinúria paroxística noturna, o excesso de seus metabólitos causa a formação de uma quantidade anormalmente grande de bilirrubina, que pode levar à formação de cálculos biliares e, portanto, cólica biliar e, posteriormente, inflamação da bexiga.

Outra complicação da HPN é a hipertensão pulmonar, que se caracteriza por f alta de ar, intolerância ao exercício, e a causa é o aumento da pressão arterial nas artérias pulmonares, às vezes é uma complicação da embolia pulmonar.

No curso da HPN observa-se também deficiência de ácido fólico, decorrente do aumento da demanda associada à intensa hemopatia.

Essa deficiência, por sua vez, pode agravar a anemia e seus sintomas, pois a f alta de substrato para a produção de eritrócitos prejudica o processo de sua produção.

A hemossiderose secundária, ou seja, o acúmulo de hemossiderina, portadora de ferro, em macrófagos e outras células de vários órgãos, incluindo o fígado, também pode ser consequência da hemoglobinúria paroxística noturna, sem afetar a função do órgão.

Quem deve ser suspeito de ter hemoglobinúria paroxística noturna?

Acredita-se que o diagnóstico detalhado desta doença deve ser iniciado em pessoas com:

• hemoglobinúria
• marcadores de hemólise intravascular (quebra de células sanguíneas nos vasos) - aumento de reticulócitos e LDH, diminuição de haptoglobina
• tromboembolismo, especialmente em localização incomum • distúrbios de deglutição e dor abdominal

Pesquisa em hemoglobinúria paroxística noturna e complicações

O exame laboratorial básico na suspeita de hemoglobinúria paroxística noturna é o hemograma periférico, que mostra redução do número de hemácias (hemácias) e hemoglobina (hgb).

É issoa chamada anemia normocítica normocrômica, ou seja, os eritrócitos têm o tamanho e a cor corretos, mas são muito poucos, infelizmente esse é um resultado muito inespecífico, o que significa que esse desvio da norma pode ocorrer em muitas outras doenças. Como expressão da intensa formação de novas células sanguíneas, o número de reticulócitos - formas de hemácias juvenis - aumenta.

Se a doença desenvolver anemia aplástica e pancitopenia, os níveis de leucócitos (WBC) e plaquetas (PLT) também caem.

Além disso, os níveis de LDH, ou lactato desidrogenase, geralmente estão elevados, uma enzima encontrada em todas as células do sangue que é liberada quando ocorre dano celular. A atividade da haptoglobina, por outro lado, diminui como um indicador da capacidade da proteína de capturar hemoglobina livre.

A haptoglobina é portadora de um pigmento sanguíneo, quando os eritrócitos se decompõem, a hemoglobina liberada é capturada por este transportador - quanto mais a hemoglobina se liga à haptoglobina, menor é sua atividade.

Há também um aumento da concentração de bilirrubina no sangue, ou seja, o componente da bile que é produto do metabolismo da hemoglobina.

Entre os exames muito especializados, é realizada a citometria de fluxo, na qual é medida a expressão de proteínas relacionadas ao glicosilfosfatidilinositol (CD55 e CD 59) em granulócitos e eritrócitos, sua ausência indica sensibilidade excessiva das células ao complemento e confirma a diagnóstico.

Outros exames especializados são: o teste de Ham e o teste de sacarose, em que as células sanguíneas dos pacientes são decompostas em ácido e sacarose, respectivamente.

No diagnóstico de HPN, um exame geral de urina é útil, como mencionado, a urina da manhã é mais frequentemente escura, e a análise também mostra a presença de hemoglobina.

Em alguns casos, uma biópsia de medula óssea também é necessária, na maioria das vezes para excluir outras doenças hematológicas graves.

O diagnóstico de complicações inclui exames laboratoriais e de imagem: a ultrassonografia abdominal é necessária para avaliar a presença de cálculos biliares, a ultrassonografia Doppler permite confirmar a suspeita de trombose de membros inferiores e a tomografia computadorizada para suspeitar de embolia pulmonar.

No caso dos dois últimos, também é necessário determinar os D-Dímeros séricos. A morfologia do sangue periférico também permite identificar uma possível deficiência de ácido fólico - neste caso o hemograma está alterado, não há anemia normocítica normocrômica típica da HPN, anemia normocrômica macrocítica, o que pode confundir e dificultar o diagnóstico.

Tratamento do paroxismohemoglobinúria noturna

O tratamento é complicado e geralmente não é muito eficaz. Em primeiro lugar, os sintomas mais incômodos são controlados e as possíveis complicações da doença são tratadas, bem como a profilaxia de sua ocorrência, por exemplo, anticoagulantes em caso de coágulos sanguíneos, às vezes também são usados ​​​​profilaticamente.

Além disso, o ácido fólico é usado a longo prazo para fornecer um substrato para a produção de novas células sanguíneas e prevenir o desenvolvimento de uma possível deficiência. Em caso de deficiência, preparações de ferro também são tomadas. No caso de anemia muito grave, é necessário transfundir hemácias.

O tratamento específico é principalmente o eculizumab, ou seja, um anticorpo monoclonal que age imunossupressor - bloqueando o sistema complemento, infelizmente, o uso desse medicamento traz consequências graves - um risco muito maior de infecções graves (principalmente infecções bacterianas e meningocócicas).

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Infelizmente, uma cura efetiva só é possível após o transplante de medula óssea.

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Cardiologia