A documentação médica, mantida em formato eletrônico ou em papel, consiste em documentação individual e coletiva.
Ao falar e escrever sobre documentação, vale lembrar:
1) documentação individual - referente a pacientes individuais usuários de serviços de saúde;
2) documentação coletiva - referente a todos os pacientes ou grupos específicos de pacientes que utilizam os serviços de saúde.
Vale a pena notar que a documentação individual inclui:
1) documentação interna individual - destinada às necessidades da entidade prestadora de serviços de saúde
2) documentação individual externa - destinada às necessidades de um paciente usuário dos serviços de saúde prestados pela entidade.
Documentação interna individual
Na documentação individual interna é feita uma entrada sobre a emissão da documentação individual externa ou anexadas suas cópias. Cada página da documentação individual mantida em papel é marcada com pelo menos o nome e sobrenome do paciente. No caso de impressão de documentação individual mantida em formato eletrônico, cada página da impressão é marcada com pelo menos o nome e sobrenome do paciente.
Caso não seja possível estabelecer a identidade do paciente, a documentação é marcada com “NN”, informando o motivo e as circunstâncias que impedem a identificação. A documentação interna individual inclui cópias da documentação apresentada pelo paciente ou as informações nela contidas são importantes para o diagnóstico, tratamento ou processo de enfermagem. Um documento incluído na documentação interna individual não pode ser removido dela.
O profissional de saúde fornece a documentação médica
1) entidades prestadoras de serviços de saúde, se esta documentação for necessária para assegurar a continuidade dos serviços de saúde;
2) as entidades públicas, o Fundo Nacional de Saúde, os órgãos de autogestão das profissões médicas e os consultores nacionais e provinciais, na medida do necessário ao exercício das suas funções, designadamente de controlo e fiscalização;
3) autoridades de pensão por invalidez e equipes para adjudicação de invalidez, wconexão com os processos por eles conduzidos;
4) entidades detentoras de registos de serviços médicos, na medida do necessário para manter os registos;
5) seguradoras, com anuência do paciente;
A entidade prestadora de serviços de saúde mantém registos médicos por um período de 20 anos a contar do final do ano civil em que foi efectuado o último registo, excepto:
1) registos médicos em caso de morte de um paciente como resultado de lesão corporal ou envenenamento, que é armazenado por 30 anos a partir do final do ano civil em que ocorreu a morte;
2) Fotos radiográficas armazenadas fora da documentação médica do paciente, que são mantidas por um período de 10 anos, contados a partir do final do ano civil em que a foto foi tirada;
3) encaminhamentos para exames ou ordens médicas, que ficam arquivados por um período de 5 anos a partir do final do ano civil em que o serviço objeto do encaminhamento ou ordem foi prestado;
4) prontuários médicos de crianças menores de 2 anos, que são mantidos pelo período de 22 anos.
Decorridos os prazos de conservação, a entidade prestadora de serviços de saúde procede à destruição da documentação médica de forma a impedir a identificação do doente a que se refere.
Decorridos os prazos de armazenamento, as disposições emitidas nos termos do art. 5 seg. 2 e 2b deste ato.
Em seguida, os materiais de arquivo são disponibilizados para unidades organizacionais e cidadãos (por exemplo, familiares da pessoa cujos registros médicos foram arquivados) e para fins de ciência, cultura, tecnologia e economia. Fornecer acesso a materiais de arquivo para as necessidades acima é gratuito.
Base jurídica:
Lei de 14 de julho de 1983 sobre o recurso arquivístico nacional (Jornal de Direito de 2011, n.º 123, n.º 698 e n.º 171, n.º 1016), Ato de 6 de novembro de 2008 sobre os direitos dos pacientes e o Provedor dos Direitos do Paciente (Diário de 2012, item 159 conforme alterado)